近日，据“法国健康数据协会”统计，2012年法国人向自由执业医生(包括专科医生、普通科医生、牙科医生、护士、体疗医生等)共支付400亿欧元，其中270亿欧元由医疗保险报销，而另外130亿欧元则由医疗互助保险支付或者患者自掏腰包。

长期以来，法国政府和患者都抱怨医生收费太高。据法国媒体报道，上述费用中“至少70亿欧元完全属于超额诊费”。今年5月27日，法国政府专门成立针对医疗成本的“公民观察所”，希望这个独立于医疗行业和社会保险系统之外的机构能监管诊费超额问题。

世界最好的医疗制度？

目前，法国国民生产总值的十分之一花在医疗保险上。政府对医疗保险的补贴很高，财政负担沉重。2012年，法国财政赤字占国内生产总值的4.8%，达到1081亿欧元。同时，法国人看病时自己也要花不少钱。看来昂贵的医疗费用确实早就让法国人“肉疼”了，以致于怀疑是医生高收费造成的。

根据前几年世界卫生组织对191个国家医疗保险制度的评估，法国拥有“世界最佳医疗制度”，不仅实现了基本医疗保险全覆盖，医疗机构效率较高，而且还专门给癌症、心脏病、糖尿病、艾滋病、心血管病等30种疾病开辟了“绿色通道”，由国家承担全部医疗费用，真正实现无论贫富一律“病有所医”。

不仅是法国公民，在法国居留三个月以上的外国人也可以享受这种待遇。在医疗保障的完善程度方面，不用说医疗保险尚未实现全覆盖的发展中国家，即使是与其他发达国家相比，法国人也足以为自己的国家自豪。

但是，天下没有免费的午餐，法国人为这种完善的医疗保险制度也付出了代价。目前世界上主要有三种医疗保险模式：一是国家用公共财政为居民提供免费医疗，病人只需象征性地交一点费用，国民不必单交医疗保险费，这种模式的代表是英国；二是以医疗保险为主，国家只负责补贴老人和穷人的医疗费用，其他人都得靠自己上保险，这种模式的代表是美国；三就是医疗保险和国家补贴并重，共同为国民提供完善的医疗服务，这种模式的代表就是法国。

这三种模式各有弊端：英国模式对公共开支依赖很大，政府减少投入大家就看不上病；美国模式的问题是总有人不买医疗保险，结果最后看不起病；法国模式是国民和政府的负担都很重，患者自己也得承担不少费用。

和英国、美国比起来，法国医保制度的最大缺点就是贵。法国的医疗费用如此之高，也的确有制度性的原因，医生和医院还真是脱不掉干系。按照法国的医疗体制，医生是按照服务项目收费的，这就使得一些医生有意提供“过度服务”来增加收益。同时，也有一些患者主动要求医生提供并非必需的、昂贵的医疗检查与服务。据说这种现象在法国非常普遍，已经使法国成为欧洲医药产品消费最高的国家，人均每年要消费50盒以上的药品。

法国控制医疗成本的第三方约束机制不健全，使得医疗服务的供需双方有意无意地放松成本意识，出现过度需求和过度供给现象。这不仅拉高了医疗成本，而且也造成医疗卫生资源的浪费。各医院和科室的医生在服务方面缺少必要的沟通协调，使得无意中重复开药、重复检查的情况非常普遍。

无法控制的医疗成本

其实，法国政府很早就意识到了这些弊端，从上世纪70年代就不断推出改革措施，但总的看来并未遏制医疗费用增加的势头。

1983年以前，法国政府根据每家医院的日均门诊、住院费用的数额作为财政投入的标准，结果导致医院故意延长患者平均住院日以增加治疗费用。1983年，法国进行第一次公立医院改革，改为根据医院整体预算决定财政投入的多少。此举减少了医院故意增加住院日的问题，但是又造成各地医院两极分化的加剧，条件差的医院病人少，财政投入也就少，结果越办越差。

上世纪90年代，法国开始实施“医疗费用总额规划制度”，由议会每年投票决定国家医保开支上限(ONDAM)，再将预算分成四个部分：社会医疗费、公立医院医疗费、私立医院医疗费、自由开业医疗费。

卫生部将国家医保开支上限为公立医院设立的预算分配给各个地区，再由地区性医院管理机构(ARH)分配给各个医院。私人营利性医院的开支也受卫生部设定的年度上限的约束。这种给财政补贴设置上限的办法应该说是无奈之举，实践中效果也很有限。这是因为，当大批医院都要求增加补贴的时候，补贴的额度还是得增加。

2004年，法国引入“主治医生制度”，要求患者必须选择一位“主治”的全科医生。病人就诊时，需首先向这名医生求诊，如果必要，全科医生再将患者转诊至专科医生那里。只有少数专科，如妇科、眼科等可不经过推荐。其他患者也有权不经主治医生同意，直接去看专科医生，或者非“主治医生”的全科医生，但是保险报销的比例将被削减20%。这种做法的目的是为了让医疗资源得到更加充分的利用，同时便于控制大医院的医疗成本。

2008年，法国又推出“医疗保险自付定额措施”，决定增加患者自费的部分，比如要求病人每使用一盒药品或接受一次医疗服务，必须个人承担0.5欧元，而医疗交通费则需个人承担两欧元等。此项措施的目的是从患者的角度减少不必要的医疗需求，但由于自付比例很低，实际上效果也不是很大。

高福利医疗保险的缺陷

总的看来，尽管法国政府想了很多办法试图控制医疗费用攀升的势头，但是并没有完全实现目标。在国家与医院、病人“斗法”的过程中，国家几乎是屡战屡败。究其原因，还是其政府补贴的医疗保险体制有问题。

医疗保险的实质是大家投保，病患者花钱，等于是谁生病谁受益。从理论上说，应该不会有人为了获取“利益”而有意生病。即使有人没病去医院“占便宜”，医院也会拒绝为其提供医疗服务。

但是，如果医院能靠多收病人、多开药而获利，那么就可能和患者之间建立一种“共谋”关系，从而造成医疗成本不必要的升高。如果没有政府补贴，这种有意推高医疗成本的行为最终将导致医疗保险费用上升，由所有投保人埋单。

如果多数投保人不愿多交保费，那么医疗保险制度就将破产。但是，在当代世界上，没有哪个政府可以坐视本国的医疗保险制度破产。于是，政府就会通过一般性财政支付“替”投保人交纳这部分保费。在这种机制的作用下，医疗成本增加的空间就可以变得很大。事实上，这种机制在多数国家都存在，法国只是比较突出而已。

那么，应该如何解决这个问题呢？理论上看并不难，只要让医院从有意拉高医疗成本的行为，如多收病人、多做检查、多开药中不能受益，同时增加患者自付的诊疗费用比例，就可以切断它们共同拉高医疗成本的“共谋”关系。

但是，在实践中要做到这点其实很难。因为如果医院和医生要是“干多干少一个样”，就有可能有意减少对于患者的医疗服务。患者负担的部分过高，就可能使很多人看不起病或者因病致贫。因此，医疗保险体制改革需要有走钢丝一样的平衡能力。

在这方面，法国的做法是加强对于医院医疗成本的控制，同时小幅度提高患者自己承担的费用。其中，加强独立机构对于医院的监控，是改革的重要方面，这次建立的“公民观察所”就属于这种机构。

就像所有社会改革一样，不能奢望通过推出一项措施就可以“遏制”某一种长期形成的制度性问题。但是，只要它在机制上是正确的，就值得去做。目前，中国在医保改革的过程中也出现了医疗成本迅速增加的问题。只是由于中国经济持续高速增长、参保群体不断扩大，这一问题的消极影响才未充分显现。在这个问题上借鉴法国的经验，未雨绸缪，做好制度性的安排恐怕是非常必要的。

(田德文系中国社会科学院欧洲研究所研究员)