纵观世界各国医疗制度面对的共同挑战，各国医疗改革希望解决的共同问题，最主要的一个无疑是医疗费用持续上涨问题，其他很多问题比如医疗费用的分担等等，其实质还是在于医疗费用持续高涨。造成医疗费用持续上涨的原因有很多，大多数在各国都有共通性。我们现在分析一下世界医疗费用上升的深层原因有哪些。

首先，现代医疗具有高科技特征。1960年代以来的50年，正是生物医学研究高度发展、日新月异的时期，特别是以基因技术、内窥镜手术和显微外科、化工制药、心脏起搏器、各种放射诊断和治疗设备等为代表的新技术的研发、制造和普及根本地推进了现代医疗的进步，救治了无数的病人，提高了他们的生活质量，其成就是令人叹为观止的。然而这些成就的取得除了数以十万计的科研人员辛勤工作之外，还需要大笔的资金进行投资，研发、制造、推广和维护，这些新技术、新设备和新药公司也要尽可能地取得最大的利润。因此，这些新技术、新产品虽然好，但是其价格不菲。与此同时，新技术的普及相当快，医疗机构之间经常在新技术的采用上进行竞争，于是在病人很快地享受到新的医疗科技的好处时，整个社会的医疗费用当然就水涨船高了。美国有些学者甚至认为，新技术的发展和普及占医疗费用的上涨因素的50%左右。

其次，二战之后，世界经济持续发展，生活水平提高，政府、公司机构和个人的支付能力都大大增强。随着生活水平的提高，民众对健康也越来越重视，消费主义成为现代社会主流价值观，民众对医疗健康服务和产品的需求日益增加。同样在这一时期，各国政府的医疗保障不断增加，商业医疗保险在很多国家普及。这种现象造成的结果是医疗服务提供方和获得方直接交易链打断，第三方医疗付费方支付大多数医疗费用，病人求医时的自付比例大大降低。这样的付费结算方式扭曲了医疗服务在医疗获得方眼里的成本，医疗需求被进一步放大。

第三，世界主要发达国家和地区逐渐进入老龄化时期，老人越来越多，占人口比例越来越大，寿命也越来越长。自然地老年人消耗的医疗资源就比青壮年时期要多得多。而且，原来很多致命的疾病在现代医疗手段的治疗下可以控制，或者患者的生命得以延长，当然其代价是医疗费用的增加。因此对整个社会而言，医疗费用的支出随着社会老龄化的开始和加剧只会越来越多。

第四，随着发展中国家工业化时代和发达国家后工业化时代的来临，民众的生活环境、生活方式和饮食结构在短时期内普遍发生了深刻的变化。日益恶化的环境污染，高度依赖化肥、农药、转基因种子、生长素、抗生素的工业化农业、畜牧业，高糖、高盐、高脂肪、高热量、高添加剂的连锁速食食品、加工食品和软饮料在世界范围内泛滥，加上不健康的生活方式，使得人类的疾病谱系在几十年内发生了重大变化。各种恶性肿瘤、心血管疾病和糖尿病等慢性疾病在世界各地急速上升，新型的传染病，如艾滋病、SARS、禽流感等等层出不穷，对公众健康产生严重威胁，也使医疗费用和公共健康费用大幅度上升。

从1980年到2006年，美国糖尿病发病率几乎增加了一倍，在65到74岁的人群中达到了18.4%，几乎每五个人中就有一个。根据美国糖尿病协会2007年的数据，美国一共有糖尿病人2，360万人，占全国人口比率7.8%，也就是每13个人中有一个糖尿病患者。而且，美国青少年糖尿病患者人数在急剧增加。糖尿病引起高血压、心脏病、失明、肾衰竭、神经系统疾病、截肢等，而且在医治其他疾病时造成很多并发症。在美国，2007年一年中，糖尿病导致的直接医疗费用就达到了1，160亿美元。

除了这些共同的原因，每个国家医疗费用上涨可能还有一些本国特殊的医疗制度结构所造成的原因，这就需要针对每个国家的不同情况进行具体分析了。比如美国医生的收费是根据工作的数量计算的，与医疗的质量基本无关，因此医生有很大的经济动因进行过度治疗，导致对医疗资源的过度利用。关于各国医疗制度内部的结构性问题，我们下文还将有深入的讨论。

那么如何才能缓解医疗费用的上涨呢？

我们认为最有效的手段应该是大力投资于公共健康，改善环境，严格监管农畜产品的长期安全性，严格规范速食和食品加工行业，对民众坚持进行健康教育，重视疾病预防，培养健康的生活方式，厉行戒烟戒酒、鼓励健康饮食、身心锻炼、安全性行为、并定时体检、加强慢性病长期管理。这样做能防患于未然，又能大范围提高民众的身心健康和生活质量，从根本上降低对医疗资源的使用，遏制医疗费用的上升，是最事半功倍的方法。英语中有一句俗语：一点点预防胜过一大把治疗（“Anounceofpreventionisworthapoundofcure.”），中国的传统医学也有治未病胜于治已病的说法，讲的是都同一个道理。

虽然以现代科学和高科技为特征的现代医学在世界各国都成为主流医学，但是世界上还有各种传统医学仍在在发挥着积极的作用，特别是中国和印度的传统医学。中国、印度的传统医学不仅仅是这两个国家的，更是全世界的珍贵遗产。在数千年的试验、总结和实践基础上，中国、印度的传统医学显示了顽强的生命力，越来越为世界人民所承认和接受。特别是中国传统医学，不但有自身完整的系统，而且有非常特殊有效的治疗手段，比如针灸。传统医学注重预防和身心整体健康，诊断治疗普遍成本较低，毒副作用也相对较少较轻，适当的运用可以作为现代医学之外的选择和补充，是减低医疗费用的有效手段。但是传统医学在临床研究上必须引入现代医学严格对比统计的科学研究方法，从各方面运用现代科学知识和方法进行总结、提高、规范，才能更好的走向世界，结合现代医学实践，服务全世界人。虽然目前中国和印度传统医学并没有在本国以外得到广泛运用，但是长远来看必将在世界医疗健康领域发挥更大的作用。

除了投资公共健康，重视疾病预防，结合传统医学疗法之外，在医疗提供和医疗财政系统内也可以进行各种探索和改革，减少医疗资源的浪费和滥用，减少医疗欺诈，提高医疗提供的效率，从而降低成本。各国在这些领域进行不同程度的尝试，本书各章对各国医疗制度和医疗改革进行总结时多有论述，请读者仔细对比研究。

各国医疗制度面临的第二个共同的挑战是扩大和保证医疗保障的覆盖面，尽量公正地保证所有或绝大多数人口享有医疗（或基本医疗）的权利。这个方面的挑战基本是在医疗财政领域内，表现在确定医疗保障资金的筹资（进）和覆盖（出）问题。从筹资角度来看，必须确定从谁身上筹资？（哪一个阶层？失业者呢？老人呢？残障呢？）筹资比例多少？筹资的机制是什么？（医保税？福利税？特别税？雇主交？个人交？）统筹的范围有多大？（全国？地区？行业？公司？）管理机制是怎么样的？（政府直接管理？独立基金管理？保险公司管理？）从覆盖这个角度来看，必须确定谁有资格享受医疗保障？有没有什么条件？什么样的医疗服务是基本医疗？享受医疗服务范围多广？是否包括药品？包括哪些药品？自付比例是多少？医疗保障支付的医疗费有无上下限？自付有无上下限？最后，筹措的资金是否足以支付保障的费用？是否长期可持续？如果出现盈余（老天保佑）怎么办？出现了亏损怎么办？加税？怎么加税？减低保障？怎么减低保障？减少医疗费用？用什么手段？

这个问题即所谓医疗制度中的公平性问题，也就是说某一国的医疗制度有没有保证本国各阶层国民平等的就医权利和医疗效果（健康指标）？各国由于文化价值观、政治生态和制度传统的不同，对这些问题都有着不尽相同的答案。

不同的国家在这个问题上面临的挑战也稍有差别：经济发展水平低的国家首先面临一个扩大覆盖面的问题；老龄化趋势强烈的国家面临保障的可持续性问题；而经济发展水平高的国家面临如何确定福利水平高低的问题。随着人口结构的变化，国家经济、就业情况的变化和医疗费用上升速度的变化，这些问题随时可能会被重新摆上桌面，要求政府提出新的解决办法。由于这个问题牵涉到社会各阶层之间的利益再分配，牵涉到大多数公司机构和个人的切身利益，因此往往成为各国医疗体制改革的核心问题，成为媒体和公众讨论的中心，成为决定改革是否得到社会和民众支持的标杆。

各国医疗制度面临的第三个共同的挑战是决定政府本身在医疗财政和医疗提供当中担任什么样的职能。也就是说，除了制定政策和进行监管，政府直接介入医疗保障机构和医疗提供机构的投资、运营有多深？政府和非政府机构的恰当的界限在哪里？这两者之间应该是一种什么关系？医疗保障是否由政府机构直接管理运营？还是由商业保险在管理运营？还是政府和商业保险结合？怎么结合？政府对商业医疗保险监管到什么程度？政府是否直接投资建设公立医院？公立医院是政府直接管理，还是由私营或独立管理机构管理？公立医院为主导，还是私营医院为主导？不同所有制和管理机制下的机构之间如何进入竞争机制？竞争在哪些方面进行？竞争程度有多大？如何保证竞争是良性的，效果是正面的？医院由什么机构监管？由政府监管？还是由民间机构监管？

这些问题与一个国家的政治制度、行政体系、政治哲学、医疗制度传统和改革当时的社会思潮关系十分密切。在这些问题上的态度会非常深刻地影响一个国家医疗制度的内在结构、组织方式、监管体系和参与者的行为模式，进而影响医疗保障体系和医疗提供体系的效率，医疗服务的质量，医疗保险和医疗服务中的选择度，以及医疗费用的控制。世界上很多国家的医疗体制改革在这方面的问题上煞费苦心，做了很多的尝试和调整，是我们研究各国医疗体制改革的一大看点。

这个问题对中国来讲特别地重要。中国是一个大政府小社会的国家，但是医疗牵涉面广，产业链条长，制度参与者极其多样，经营管理极其复杂，监管要求极其细致严密，如果这样的一个体系要由政府来包办，中国这么多人口，这么广大的地域，这么严重的地区、城乡差异，我们认为在现有的政府财政安排条件下，是很难达到预期的目标的。所以，中国的医疗体制改革面临两种选择：或者大大增加政府财政在医疗体系中的投入，确定政府机构能够持续性地主导医疗保障和医疗提供制度；或者在加强监管的同时，鼓励和增加商业保险机构作用、真正改制公立医院的管理模式、增加民营医疗机构和其他民间机构在医疗体系中的作用。这两条路中的任何一条可能都会比模棱两可，处于僵持状态好。

接下来，各国医疗制度面临的第四个共同的挑战是规定医疗制度各行业、产业和其他参与者（比如民间机构、利益团体）各自的组织结构和他们之间的关系，以及对所有参与者的不同的监管制度。比如对于商业医疗保险行业，一个国家的法律必须以下重要的有关保险经营的问题作出规定：保险商业保险公司的经营范围，和投保人之间的关系，保费的定价、保险公司和医院之间的关系，医疗纠纷的裁定，保险公司的监管等等。法律对所有的医疗制度中的行业、产业和其他参与方必须都有这样具体的规定，而所有参与方依照这些法律和规定来调整自己的行为。所有这些法律和规定的总和就构成了整个医疗制度比较具体的操作和执行层面。这个层面很大程度上决定了医疗制度的效率和效果，是非常关键的。在这个层面上，各国医疗制度之间的差异就非常大了，其改革也往往具体落实到这个层面。

上述这四个层面的问题是各国医疗改革所面临的共性问题。各国的社会、经济发展状态参差不齐，文化价值观也不尽相同，制度传统各有特色，但是对这些问题的应对却有趋同性的倾向，这同现代医疗的基本特征和现代治疗制度的共同要求是密不可分的。希望在读者研读各国医疗改革进程时，既注意其不同的特点和做法，又仔细考察这些国家所作的选择中显示出来的共同走向。也许这样，我们就能从中更深地发现现代医疗制度发展的规律。

（本文作者为中美医疗发展联盟创始人赵强，中美医疗政策专家，在美国大型综合性教学医院中心有十多年高层管理经验。本文同步发布在微信公共账号“中美医疗发展联盟”。）