放开公立医院医师多点执业，是中国新医改政策的重要内容之一。2014 年11月5日，国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源与社会保障部等部门联合颁布了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》（国卫医发〔2014〕86号），这标志着医师多点执业政策已经从试点阶段转向了正式实施阶段。

可是，尽管政府大力加以推动，这一新政在不同的利益相关者那里却有不同的反应：公立医院的管理者们大多即便不强烈反对也持疑虑态度，担心此举会对公立医院的运行产生负面影响；医师们对此欲迎还休，主要担心自己在公立医疗体系内部的身份和地位不保。医师多点执业政策究竟如何落地，涉及到多元利益之间的博弈，尚需一段时间的摸索。

实际上，医师多点执业是一个近乎全球性的现象。在世界各国，医师在获取了行医执照之后，既有可能在一家医疗机构执业，即单点执业（sole practice），也有可能在两家医疗机构同时执业，即双点执业（dual practice），甚至有可能在多家医疗机构同时任职，这就成为多点执业（multiple jobholding）。

理论上，医师双点/多点执业所涉的医疗机构完全有可能都是公立的或都是私立的，但这种情况在大多数国家并不常见。在英文文献中，最为常见的“双点执业”这一概念所指称的现象主要是医师在一家公立机构和一家私立机构同时执业。

正如俗语“太阳底下没有新鲜事”所言，医师双点/多点执业在诸多利益相关者和社会各界所引发的焦虑和争议，尽管因国情不同而在世界各国颇有差异，但其实质性内容却大同小异。由此，对医师双点/多点执业这一现象及其争议的研究正成为国际卫生经济学界的新型研究领域之一。 

一、医师多点执业的激励结构：经济目标与非经济目标 

医师双点/多点执业，隶属于更广泛的兼职现象。兼职为什么普遍存在，这是劳动经济学的一个基本问题。

依照劳动经济学的基础性共识，劳动者既可将时间用于工作并获取收入，也可用于享受闲暇，收入和闲暇均能给个人带来效用的满足，而劳动者可支配的时间是有上限的。如果劳动力市场能够提供充分的工作机会，并允许劳动者自由安排工作时间（即弹性工作制），那么劳动者就能理性地安排工作和闲暇的比例，以实现自身效用的最大化。

由于不同的劳动者对于收入和闲暇的评价不同，因此劳动者可分为两类：收入偏好型和闲暇偏好型。为了达成效用最大化，收入偏好型的劳动者会通过尽可能多地增加工作时间以获取更多收入，而闲暇偏好型恰恰相反。

但在现实的劳动力市场中，绝大部分工作并非弹性工作制，劳动者对工作时间缺乏完整的决定权。与此同时，相当一部分雇主（如公立医院）采用固定薪酬制，劳动者无法通过增加工作时间的方式增加收入。当工作时间受限或者工作薪酬受限，偏爱收入的劳动者自然会寻求额外的工作机会。劳动者在不同工作中的时间分配会随着薪酬水平的变动而变化：当兼职的薪酬增加，劳动者会增加兼职工作时间；当主职的薪酬增加，劳动者会降低兼职工作的时间。

以上基础性分析适用于所有行业，当然也适用于医疗服务行业。但停留于这一分析思路会失之笼统，有可能忽略到医疗行业中一些特殊的结构性和制度性因素。

在医疗服务行业，经济因素对于医师的激励当然也是重要的。在很多国家，公共医疗部门的薪酬水平相对较低，因此受雇的医师普遍认为需要双点/多点执业以获取足够多的收入。

公共医疗部门由政府进行财政支撑和运作管理，医师薪酬源头是政府的财政拨款或公共医疗保障体系的支付。要么政府的财政支持不足，要么公共医疗保障体系的支付水平低下，要么公共部门薪酬受到政府严格管制，公立医疗机构薪酬水平较低是全球性的普遍现象，在发展中国家尤甚。

在此种背景下，允许双点执业也成为公立医院医师的一种隐性经济福利，其存在反映了政府对医疗系统的支持能力不足，致使公立医院无法为医师提供理想的薪酬水平。有学者在对医师的调查访谈中发现，如果政府提高工资水平，双点执业医师表示愿意减少兼职工作时间，甚至完全不进行双点执业。

在美国，医师双点执业行为较少，有文献认为主要缘于公共部门和私人部门对其雇员的绩效管理都比较严格，令他们无暇也无力双点执业，但更显而易见且众所周知的因素是，美国医师（即使是在公立医院）单点执业的收入已经普遍很高了，因此他们没有必要出于经济因素的考量进行双点执业，更谈不上多点执业。

值得注意的是，医师判断自己是否需要双点执业以提高收入，不仅取决于薪酬的绝对水平，同样也取决于相对水平，这与行为经济学和幸福经济学的研究关于相对收入对人的效用产生重要影响的发现相吻合。

在很多国家，医师并不属于低收入人群。部分低收入国家中公立医院医师的薪酬水平是所在国人均收入的10倍，在中等收入国家则是大约6倍，此外还有诸如免费住房、机构提供用车等在职福利。但医师进行收入比较的参照系并非国民平均收入，而是其他可比人群的薪酬水平。

只要公立医院的薪酬水平与私立医疗机构或与咨询等其他职业相比仍然偏低，他们就有较强的动力进行双点执业。此外，家庭生活所产生的经济压力也会对医师双点执业的个人决策产生影响。有研究表明，在双点执业者中，未婚医师比例低于已婚医师。

经济因素固然重要，但非经济因素在医疗行业同样产生重要影响。医师双点执业的内在推动力是多元化的，并不总是为了收入最大化，自我认知满足、提升职业技能、增加个人声望、获得诊疗自由等因素均在考量范围之内。例如，有研究表明，在公立医院中，医师对病人的治疗策略受到制约的因素较多；在私立医院中，医师能够更全面地了解病人的病史，以便对病人的病情做出更准确的判断，也有相对较高的自由度决定治疗方法和路径。

医师既然可以从私人医疗活动中获取更多的收入以及其他非金钱性好处，那么他们为什么不在私立医疗机构单点执业呢？事实上，尽管公立医疗机构的薪酬水平较低，但大量医师仍然选择双点执业而以非全职的方式参与私人医疗。以英国为例，英国NHS中医师双点执业的比例较高，但愿意为私人医疗机构提供的高薪而完全离开NHS的医师极少。

医师选择加入或留在公共部门，可能的原因之一，就在于公立医院才是医师实现职业价值的主要场所，尤其是在在实施全民公费医疗的国家，绝大多数患者毕竟还是到公立医疗机构问诊求医。有学者根据一项对挪威专科医师的邮件问卷调查，提出了“工作价值论”，来解释医师在公共和私人部门之间的执业选择，即原本私人执业的医师主动选择放弃在私人部门单点执业而是到公共部门去做非全职雇员，主要是出于提升职业价值的考量。

可能的原因之二是主职和兼职工作之间形成了良好的互补。这种互补关系，既有可能是功能互补，即某一份工作提供收入来源，而另一份工作提供技能培训、个人声誉、执业自主等其他收获；也有可能是收入的风险性互补，即公共部门的收入较低但却稳定，私立机构的收入高但波动性大。对相当一部分医师来说，如果选择单点执业，就无法获得双点执业带来的综合效用和风险分担。

可能的原因之三，是公共部门为医师提供了多种非金钱收益，包括稳定的社会保障、较高的社会地位和较多提升职业声誉的机会等。以医疗声誉的积累为例，低资历的医师需要在公共机构通过提升职称评级、提高职位等级、增加公共嘉誉等方式获得声誉积累，从而提高个人在私人医疗市场中的竞争力，因此低资历医师会更多地选择留在公共部门执业。相对来说，已经利用公共医疗系统完成声誉积累的高资历医师则会更多地参与双点执业，其对公立医院的依赖度也相应降低，甚至会走向私人单点执业。

可能的原因之四，是医师的双点执业行为同样受到外部医疗服务需求方的制约。若是私人医疗市场中病人不足，医师即使有双点执业的意愿，也只能降低兼职工作时间，并继续留在公立医院内部。这一点对于以私人执业为主业的医师也适用。并不奇怪，在全民公费医疗国家，私人医疗市场并不宽广，因此在这些国家中，从事私人执业的医师也乐意在公共医疗体系中谋一份兼职工作的现象，也就非常普遍了。

二、医师多点执业对公立医疗机构医疗服务的影响 

医师双点/多点执业之所以引起关注和讨论，是因为此类行为对公立医疗系统有可能产生正负两方面的影响（即正负外部性），且涉及医疗服务提供量、医疗质量、医疗费用、患者效用、公共利益等诸多方面。总体而言，尽管双点执业同时存在正效应和负效应，但哪种效应发挥主导作用，目前学界尚缺乏统一的认识。况且，各国的经济状况、政策背景、制度因素、公共医疗体系的现状有所不同，看起来类似的多点执业，在不同的国家中很可能产生不同的影响。 

（一）对医疗服务供给量的影响

在公立医院中，和全职医师相比，双点执业医师所提供的医疗服务量会有所降低。如果公立医院对劳动合同的执行缺乏严格性，双点执业也会进一步引发医师在公立医院工作的缺勤并造成医疗供给的下降。

目前，双点执业对会如何医疗服务供给量这一重要问题，国际学界的研究基本停留在现状描述的阶段。如果双点执业医师拥有工作时间的自由裁量权，或者能够通过缺勤等手段间接实现对工作时间的自由安排，医疗服务的供给量会发生怎样的变化，哪些因素会对此产生影响，相关的深入研究相当匮乏。目前，仅有两篇文章对此进行了理论模型构建。

Sæther建立了一个基础性模型，以研究工资水平变化在短期内如何影响双点执业医师在公私两部门中的劳动分配策略。该模型假设医师双点执业没有制度性限制，医师为工资水平的接受者，可通过自由安排在公立和私人医疗机构中的工作时间以实现效用最大化。分析结果表明，当公共部门工资上升时，医师会增加在公立部门的工作时间，并降低其在私人部门中的工作时间；反过来，若私立机构的工资水平上升，医师的工作时间安排则会发生反向变动。

Sæther模型为短期模型，模型中医师在公共部门和私人部门中都是工资的接受者。在采取固定薪酬制的公共部门中，现实情况确实如此，医师薪酬基本固定，医师对工资决定也缺少话语权。但在私人医疗机构中，情况则会有所不同：如果私人部门医师数量较多，少数医师的行为无法改变市场的均衡状态，那么医师是现有薪酬水平的接受者；如果私人部门医师数量较少，高水平医师可通过增加或降低医疗服务的供给量来改变市场均衡状态，他们就从价格的被动接受者变为主动决定者，双点执业医师的医疗服务提供策略自然也会发生相应的调整。因此，Brekke与Sørgard根据私人医疗市场价格形成的不同方式，对Sæther模型进行了改进。

Brekke-Sørgard模型有以下四点假设：（1）双点执业医师追求收入最大化；（2）公立医疗机构工资水平固定；私立医疗机构薪酬随着供给需求的变化发生变动；（3）对患者而言，在公立医疗机构就医免费但存在配额政策，有等待时间；（4）患者去私人医疗机构无需等待时间，但患者需要自付医疗费用。

运用该模型的分析结果显示，与医师专一就职于公共医疗机构相比，双点执业医师的劳动力供给总量下降，且这种降低会同时出现在公私两个部门之中。一种情况是，当私人部门的医师数量增多时，医师会降低在私人部门中的劳动供给；另一种情况是，当公立医院的治疗能力增加从而在医疗服务市场提升了竞争力，私人医疗服务的价格都会随之下降，为维持收入水平，医师会降低在公立医院中的劳动量，降低公立医院的服务量，提高患者的等待时间，促使患者转投向私立医院，以增加私人医疗的需求，提升其价格和自己双点执业的收入。医疗服务供给量可降低的程度则取决于私人部门中医师的数量和私人医疗服务对公共医疗服务的可替代程度。政府可以通过提高公共部门薪酬水平来降低上述影响，但该种策略无疑会带来公共财政的负担。

这些模型可以部分解释描述性研究成果中所发现的一些现象。但对这些模型分析的结果，尚缺乏系统性经验证据的支撑。 

（二）对医疗服务质量的影响

双点/多点执业对医疗服务质量同时存在正向和负向的影响。哪种影响会占据主导作用，目前尚无定论。

双点执业对医疗服务质量的正面影响，体现在医师能够通过外部工作获得知识的积累和专业经验的提升。双点执业还可以激励医务人员在公立机构中提供高水平的医疗服务，以提高自己在私人部门的知名度，这有助于提高公共部门医疗服务的质量。

但与之相比，双点执业对医疗服务质量的负面影响引起了更多的讨论，其具体体现如下：

第一，双点执业影响医师精力分配。私人部门的薪酬较高，所以双点执业医师为了实现收入最大化，会倾向于将精力更多地投放到在私人医疗领域中，从而极有可能造成公共医疗服务质量的降低。

第二，双点执业带来挤出效应。当医师在私人部门提供相同服务时，医师有动力在公共部门中提供低水平的服务，以推动患者转投私人部门。因此，双点执业对医疗的质量、患者就医体验、患者经济负担等造成不良影响，侵蚀医师的公共奉献精神，医师不再为公共医院的患者尽心治疗，并进一步影响公共医疗服务的公平性。

第三，公共部门中技术水平高、诊疗经验丰富的医师频频缺勤，降低了医院的整体医疗水平，病人只能更多地从诊疗水平较低的医师处接受治疗。

值得注意的是，上述有关双点执业与医疗质量之间影响的论断，更多的是基于逻辑推理而非现实观察，且推理并不严密，未能考虑到很多约束条件的作用。在多个国家中，的确存在双点执业行为与医疗卫生服务质量下降二者伴生的相关性，但相关性并不等于因果性。

计量经济分析的基本原理告诉我们，要确立两种现象因果性的存在，必须解决内生性问题，其中一个内生性问题就是所谓“遗漏变量”的问题。实际上，很多国家的医疗系统存在机制扭曲、监管缺位、财政支持不足等宏观问题，而这类作为约束条件的宏观因素可能同时造成医疗质量的下降和医师的双点执业行为，因此，在分析双点执业与医疗质量的关系时，宏观体制因素不应该成为“遗漏变量”。但由于体制因素难以度量，相关数据的缺失也十分严重，如何在分析中控制体制因素的影响，仍然是一个有待解决的课题。 

（三）对公共医疗部门费用的影响

González在委托代理理论框架下，建立了一个道德风险模型，以研究医师双点执业行为对医疗费用的影响。该模型中包含患者、身为委托人的医疗系统管理者与身为代理人的医师，且该医师在医院外部进行双点执业。模型假设双点执业医师若能一次性治愈患者，其声誉将会提高，且声誉的提高能够带来外部收入的提高。分析结果表明，在管理者采用固定工资制的情况下，不管病患的病情是轻是重，医师均会倾向于采用仅适用于重病患者的强治疗方案，以保证一次性治愈患者，但这一行为最终会造成过度医疗和医疗费用的增长。

供方诱导医疗的现象在公立医院中并不罕见，但引致这一现象的激励机制究竟为何，医师双点执业会不会强化这一现象，或者问究竟是允许双点执业还是其他制度性因素（例如薪酬制度）给供方诱导医疗带来更大的激励，对这些问题的理论探索和经验研究，在国际文献中还相当缺乏。 

三、医师多点执业对患者和医疗体系的影响 

除了对公共医疗部门之外，医师多点执业还会对患者和整个医疗体系产生复杂的影响。 

（一）对患者排队等待时间和总体福利的影响

医师多点执业行为对患者的排队时间同样存在正负两方面的影响。持正面观点者认为双点执业为公立医院排长队的患者提供了可选择的机会，部分不愿等待并且能够接受市场价格的患者会转投私人医疗市场，其最终结果是减少排队人数、缩短排队时间，给公私两部门的患者都带来福利的提升。

持负面影响观点者认为，双点执业一方面占用医师公共执业时间，致使公立医院服务量降低，造成等候时间变长；另一方面，双点执业的医师会刻意增加患者的就医等待时间，以增加患者对私人医疗的需求，从而增加自己在私人部门中的收入。有计量分析的研究结果表明，在英国，双点执业医师的平均私人医疗收入就与公共医疗机构患者平均等待时长之间存在着正相关性。但值得注意的是，这一计量分析并没有说明两者之间因果性的方向，也就是没有处理内生性问题。这一研究局限性是作者承认的，这也使得我们在对这类计量分析的研究结果进行阐释时需要特别谨慎。

有关双点执业对患者排队时间影响的理论研究十分匮乏，仅有两篇文章对此问题进行了相对深入的探讨。

Morga与Xavier在委托代理理论框架下采用多代理人模型研究双点执业行为对患者等待时间的影响。该篇文章讨论了医师在利他主义和利己主义情况下所采取的策略的不同。当医师具有利他主义精神时，医师会增加诊治病人的数量以缩短等候时间；当医师表现出利己主义倾向时，医师会更加重视自己从双点执业中获得的私人收益，因此会降低诊治病人的数量，增加病人等候时间以推动病人转向私人医疗服务。

Barros与Olivella建立模型研究了医师双点执业带来的“撇脂现象”（cream skimming），并阐述该行为对患者就医等候名单长短的影响。在该模型中，双点执业医师在私营医疗机构中仅接受病情程度不大于某一设定值的患者，公立医院仅接受病情不小于另一设定值的患者；患者可选择在公私两类医疗机构中就医，在公立机构中可获得免费医疗但需要等待，给患者带来忍耐疾病的负效用，在私立机构中患者无需等待但需付费，付费亦给患者带来负效用。患者会比较两种负效用的大小，并决定继续等待公共医疗还是立即获取私人医疗。

该研究表明，当公立医院仅接受重病患者，或者公立医院等待时间较长时，双点执业固然会导致完全或部分的撇脂现象，但也会降低公立医院患者的等待时间。这说明，双点执业是否一定会造成公共医疗服务质量的降低，尤其是等待时间的增长，并对继续留在公共医疗系统的患者造成潜在的福利损害，这一点尚不确定；但不可否认的是，双点执业能够为另一部分患者带来益处。拥有免费公共医疗机会的患者转投私营医疗机构，说明在该类患者的评价体系中，私营医疗服务的快速或者高质量能够给他们带来更高的效用。 

（二）对医疗系统的影响

医师的双点执业行为对医疗系统同样存在着多方面的影响。从正面影响看，双点执业相当于为公共部门雇佣的医师提供了非财政福利。这一福利的存在，让公立医疗系统能够以较低的薪酬雇佣医务人员，降低了政府的医疗财政负担，并防止医务人员短缺。这一点对于财政收入不足的中低收入国家而言意义重大。另外，双点执业通过撇脂效应让具有支付能力的患者转到私人部门，让公共医疗系统能够针对低收入病人提供更有效的服务，对提升医疗服务的公平性不无益处。

可是，尽管双点执业能够降低公共医疗体系的财政负担，但也有可能对整个医疗系统的运行造成一定程度的侵蚀和损害。首先，双点执业的医师面临不同医疗机构之间的利益冲突，医师推动患者到其供职的私立医疗机构中就诊，自然会造成公共医疗机构的利益损失。其次，双点执业会造成公共部门的资源流入私人医疗市场。部分兼差医师会在公共医疗系统中蹭用仪器、药品、病床等公共资源为私人病人服务，并造成公共医疗资源的流失。当然，这些负面后果的发生更有可能是公共部门治理孱弱而不是政府管制不足的结果。 

三、结论 

医师双点/多点执业现象非常普遍，而经济因素无疑是其最主要的肇因，但非经济因素也非常重要。在医疗行业，公共部门薪酬水平相对较低，是一个全球性的结构性因素，因此引致公共部门受雇的医生在民营医疗机构寻求双点执业。与此同时，在很多国家，由于各种制度性和结构性因素，公立医疗机构成为民众就医的主要场所，因此相当一部分从事私人执业的医生也有动力在公共部门谋取兼职，以提升自己的职业价值。

国际文献的研究成果启示我们，双点/多点执业医生同时在公私两个部门行医，必然面临两部门之间的利益冲突。医生也必须将部分时间和精力从公共部门中移出，这对公共部门的服务提供数量和质量均存在一些负面影响。当医生注重实现收入最大化时，难免会采取降低在公共部门的医疗质量、提高排队等待时间等方式来增加患者对私人医疗的需求，也存在利用职务之便侵蚀公共医疗资源以节约成本的内在动机，因此双点/多点执业对患者和整个医疗系统也同样可能存在负面影响。

但是，作为政府在财政预算紧约束情况下给公共部门医生提供的一项隐性福利，双点/多点执业在减轻医疗领域中的财政负担、为公立医疗机构保留高水平人才、填补公共医疗服务某些空缺等方面发挥了积极的作用。此外，双点/多点执业也有可能为某些患者提供更多的其他就医选择，从而减轻公立医疗机构患者排队造成的服务压力，间接地提高低收入患者的医疗服务可及性。

同世界上绝大多数事务一样，医生双点执业有利有弊。如何兴利除弊，世界各国政府采取了五花八门的管制措施，而各种管制失灵的现象也比比皆是。限于篇幅，本文对于医师双点/多点执业的政府管制暂不予论述，笔者将另文探讨。总之，对于医师双点/多点执业，无论是激励机制、外部性还是政府管制，都还有大量问题需要加以深入的研究，而这些亟待开展的研究既有学术意义也有实践意涵。

（本文原稿发表于《卫生经济研究》，2016年第9期，第35-40页，题为“医师双点/多点执业的激励和外部性国际前沿研究”。参考文献删节，正文也有一定的删节。）