作为新医改的重要内容之一，医师多点执业早已进入了正式实施的阶段。可是，尽管政府着力推动，但诸多利益相关者对这一新政却有颇多疑虑甚至责难。公立医院的医师对多点执业在思想上是赞成的，但在行动中却显得疑虑重重；由于担心医疗质量下降和医疗风险频发，大部分公立医院管理层对医师多点执业持反对态度；非公立医院和基层医疗机构则欢迎医师多点执业，期望能藉此缓解自身人力资源紧张的局面。

实际上，医师多点执业是一个全球性的现象，其所引致的疑虑甚至非议也并非仅中国独有。世界绝大多数国家的医疗服务体系都由公共医疗部门和私人医疗部门构成，这为医师带来了双点甚至多点执业的空间。

很多文献对于“双点执业”或“多点执业”的概念并没有给出严格的定义，只是笼统地用它们指称医师在公共部门执业（public practice）和私人部门执业（private practice）的行为。较为严谨的文献将“双点执业”定义为在公立机构全职工作的医师同时在私立机构兼职工作的行为，全职工作一般领取月薪，而兼职一般领取时薪或按服务取酬。

另一种可能性是医师同两家机构分别签订正式的非全职劳动合同，例如，在公立机构每周受雇工作日少于五天，而将另外的时间在私立机构执业。事实上，相当一部分双点执业医师的私人执业地点是自己开设的诊所。值得注意的是，在双点执业中，副职不一定只限于私人部门，在私立医院发达的国家如德国，也有私人行医者在公立医院中谋取副职。

医师双点/多点执业行为的普遍程度在世界各国有所不同。就发达国家而言，这一现象在欧洲比较普遍，尤其是在实施全民公费医疗（即国民健康服务，NHS）的国家。在英国，大多数私人医疗服务都是由在NHS体系中受雇的医师所提供，双点执业的医师占比在60%左右。其他欧洲国家中双点执业行为的非常普遍，例如在私立医院占多数的德国，有25%私人行医者也在公立医院谋一份工作。在澳大利亚和新西兰，分别有约八成和四成公立医院医师从事私人执业。在日本，一些公立医院允许医师在其非上班时间内私人执业。

在加拿大，医师双点执业曾经遭到禁止，但在2006年后，政府管制有所松动，双点执业现象也开始出现了。美国似乎是一个例外，医师双点执业现象在二十多年前并不罕见，而近年来则变得并不多见。我们在后文中将提到，美国医师单点执业占据统治地位，并非缘于政府对双点执业或多点执业的管制，而是缘于劳动力市场制度的完善，使得医师没有必要从事双点执业，更谈不上多点执业。

在亚洲、非洲、拉丁美洲的发展中国家以及转型国家中，医师双点执业都非常普遍。在泰国，超过69%的公共部门医师进行双点执业；在孟加拉，这一比例高达80%。在非洲，公立医疗机构医务人员从事第二职业的现象也由来已久，这种情形既发生在公立医疗机构与私立医疗机构之间，也常常发生在两家公立机构之间。在秘鲁，医师双点执业及其他以创收为目的的兼职行为非常普遍，也广为接受。

可以说，无论国家的收入如何、发展水平如何、地理位置如何、经济形态如何，双点执业行为是常见现象，差别仅在医师参与比例的多寡而已。

一般认为，医师双点/多点执业对提高医师收入、增加医疗服务供给总量、提升医疗体系效率有一定的促进作用，但对公共部门医疗服务的供给、质量、费用、可及性都有可能产生一定的负面影响。换言之，医师多点执业的正负外部性都存在。由此，无论是在医师、公立医院管理者还是一般公众当中，都出现了对政府管制的吁求。

基于对多点执业潜在负效应的认知，无论这些认知是否能够得到确认，各国政府采取不同的方式对双点/多点执业进行调控和管制。具体措施从严到松可分为完全禁止、外部收入限制、排他性合同、提高公共部门薪酬以抑制双点执业、强化自我监管以规范双点执业、鼓励医师仅在公立医疗机构中进行私人执业等，管制的效果也因各种约束条件的差异而大有不同。这些管制措施的理据及其效果受到学界的广泛关注，也常常引发争议。 

一、禁制令及其效果：禁而不止的政治经济学 

在多种双点/多点执业的政府管制措施中，禁止令最为严厉，这一措施又可分为完全禁止和部分禁止两种。采取完全禁止之策的有印度的部分邦。在加拿大，双点执业在某些省份被禁止，而在另一些省份即使未遭禁止也不受到鼓励。部分禁止主要是对双点执业医师资格进行限制，例如，在印度尼西亚，公立医院医师只有在为公立医院全职工作三年之后才能进行双点执业；在肯尼亚和赞比亚，只有高级医师才拥有双点执业资格，初级医师双点执业完全禁止。

禁止令最为简单，但该种管制方式存在以下几大缺陷，因而极有可能导致管制失灵：

第一，Brekke与Sørgard表明，只有当公共部门与私人部门之间提供的医疗服务为近似替代品，同时私营部门对医师的吸引力较弱之时，禁止令才可能起到实际效果。但很多国家的实际情况并不符合上述两条件，致使禁止令禁而不止。

由于公立医疗机构的财源依赖于政府财政，而当政府财政拮据之时，双点执业相当于为公立医疗机构中的医师提供了非财政酬劳。如果正式的双点执业，那么医师依然有可能采取私自兼差等非正式的方式参与私人医疗。这一点固然在发展中国家尤为突出，但在较为发达的国家也同样存在。例如，希腊在1983-2002年之间禁止医师双点执业，但大量的公立机构医师依然违规进行双点执业。再如，一些国家禁止资浅医师双点执业，但资浅医师私自兼职的现象依然普遍存在。

第二，禁止令的实施需要政府具有较强的管制力，而管制能力的不同会对医师的行为策略产生不同的影响。如果政府采取强有力的监管措施，医师便只能工作时间之外或者在供职医院外部进行双点执业；但当政府监管力度弱，医师会采取缺勤、集体逃避监管、在医院内部接待私人病人等方式进行双点执业。

强有力的管制力需要相对充裕的财政支撑和人力投入，而中低收入国家的政府可能缺乏相应的支撑能力。即便是较为发达的国家如希腊，政府对双点执业的管制失灵，显然也可从这一角度来解释。

第三，参与双点执业的医师通常都是技术经验丰富、服务能力更好的高级医师，完全禁止双点执业会降低公立医疗机构对高水平医师的吸引力。当医师通过公共部门获取了相应的名誉和声望，建立起在患者心中良好的医术形象后，禁止双点执业的政策让此类医师丧失收入增加的途径，此类医师对公立医院的依附性较小，极有可能跳出低薪酬的公立医院，进入有着更好设备、更优待遇、更高薪酬的其他机构中去，造成公共部门的人才流失和服务质量的下降。

这一现象在希腊就曾有所发生，1985年希腊禁止双点执业之后，就有大量高级医师离开公立医疗机构。此外，禁止双点执业可能导致医师从禁止国流向非禁止国以寻求更好的薪酬待遇。

 二、抑制性或妥协性管制 

很多国家并不采取容易失灵的禁制令，而是试图通过调整激励机制，对医师双点/多点执业进行抑制、规范或引导，以施加管控。

常见管控措施是采取外部收入限制，也就是将公共部门医师在私人部门中的收入限制在某一数额或某一比例之内。采用该种管控措施的国家有英国和法国。英国将NHS医师在兼职工作中的收入上限设为NHS支付薪酬的10%。法国允许医师以全职或者兼职方式在公立医院工作，但规定兼职医师在双点执业中的收入上限为30%。该种管制政策的效果如何，尚缺乏相应的讨论。

另一个常见管控措施是签订排他性合同，即公共医疗机构与医师签订合同，约定医师仅在公共部门中进行全职工作且不进行任何双点执业活动的情况下才能获得薪酬补贴或者职位提升。采用这种方法的有西班牙、意大利、葡萄牙、泰国等国家。在西班牙，未参与双点执业的公立机构医师每月均可获得固定的奖金；在意大利，只有未参与双点执业的医师才能够获得职位的提升。

但很多学者对此种管制措施的效果持消极评价。González指出，订立排他性合同只是一种次优选择。愿意接受排他性合同约束的医师，其医疗水平和诊疗能力相对较弱，考虑到在发展中国家，医疗服务可及性和高质量更依赖于医师的技术水平，医院将能力较弱的医师绑在医院内部，其效果也并不好。此外，如果政府提供的奖励和补偿不足以弥补医师放弃双点执业造成的损失的话，该种政策就缺乏对医师的吸引力。

提高公共部门的薪酬水平对于双点执业由釜底抽薪之效。在提高公共部门薪酬的同时限制医师进行双点执业，实际效果优于单纯禁止。但在财政困难的中低收入国家，要将公立医疗机构的薪酬水平提高到和私人医疗机构近似的水平，政府将面临更大的财政负担。如果仅仅提高公共部门中部分医疗人员的工资，又会受到其他医务人员的反对和抗议。

强化自我监管是另一个选择。自我监管意指政府借助专业性社团对医师的行为进行约束，并在医师之间形成同业压力以规范医师的双点执业行为。在公共领域中，同行竞争压力能够有效提高雇员的专业实践水平，推动医师在公立医疗领域的专业表现。

在北美、欧洲等地，医师社团早已建立起来，有可能对双点执业施加良好的自我监管。但在中低收入国家，受资金、场地、人力等限制，医师社团常常缺乏有效资源以维持运转，也缺乏相关的运作和自我监控的经验。因此，同业压力、自我监管等措施在中低收入国家的效果有限，医师社团丧失了对医师进行监督、管理、引导的综合功能。另外，在自身收入压力和外部薪酬吸引的双重作用下，医师社团的内部监管功能也可能会让位于医师自己的利益追求。

最具有妥协性的管控措施，是允许医师使用公共资源进行私营活动。公立医疗机构允许其医师在治疗私人患者时使用自身的床位、设施、辅助人员等公共资源，但医师需向公立医疗机构支付相应的使用费。该种模式的目的是为了最大限度地吸引高水平医师留在公立医疗机构中。

包括法国、德国、意大利、奥地利、爱尔兰在内的多个欧洲国家都采取了此种政策，例如，自1958年起，法国大学附属医院中的医师就可在医院中从事兼职性的私人治疗活动；在德国，医师可以在公立医院中收治自己的私人病人，并从私人收入中分出一部分作为公共资源使用的补偿费用。

允许公立医院医师利用公共资源收治私人病人，能够让管理层更有效地掌控医师兼职情况，也节省了医师在不同就诊地点之间来回奔波的时间，可让医师可分出更多的精力在公共部门中进行服务。但此种措施是否会增加公立机构和私立机构之间不公平的竞争，并给医师带来公共病人和私人病人之间如何优先处理以及精力如何分配的新问题，有待深入分析。 

三、最优政府管制策略：科斯定理的启示 

显而易见，双点/多点执业对医疗系统的正负效应同时存在，但哪种效应起主要作用，难以衡量。无论对双点执业行为进行何种方式的管制，固然能够避免一些负效应，但相应的正效应亦会消失。究竟如何监管双点执业，才能在保留其益处的情况下尽可能降低对患者、公立医疗机构和整个医疗系统带来的负面影响，这一问题具有重要的理论意义和现实价值。但令人遗憾的是，尽管对世界各国政府管制措施的描述性分析文献不少，但对于管制进行理论探讨的论文相当匮乏。

Biglaiser与Ma建立了一系列模型，从患者福利角度入手，研究医师兼差对患者福利水平的影响，同时探讨政府采取何种调控措施能够加强患者福利。他们所研究的兼差与本文讨论的双点执业同义。在他们建立的模型中，医师分为两种，全职医师和兼差医师，前者仅在公立医院中工作，后者在公私两部门中工作。两种医师均可自由选择医疗服务的质量高低。作者分别研究比较了在禁止兼差行为、允许兼差行为、允许兼差同时对私营医疗服务进行价格管制三种情况下，医疗服务的均衡状况、医师的行为策略和患者总福利的变化情况。模型推演的结果表明，与禁止兼差时相比，允许兼差时患者总福利上升。但缺乏管制的兼差会让全职医师心生不满，要么导致部分全职医师降低在公立医院的治疗质量，要么引发更多全职医师转而进入兼差。该文认为，如果政府对私人医疗市场设置价格上限，就能在提高患者福利水平的同时降低兼差对全职医师的负面影响。

实施价格管制以达成某些公益性的目标，这在人类历史上有着悠久的历史，但其效果即便不具有灾难性，也都是非常糟糕的。人类社会经常采用这种效果不佳的政策，只能从公共政策决策过程的有限理性那里找到相应的解释。值得注意的是，价格管制会引致物品或服务的供给不足，这早已成为微观经济学的一个常识。在医疗领域，服务供给不足的具体表现之一是质量下降（即原质量水平的服务在供给上有所不足），而过度医疗在本质上就是质量下降（即原性价比的医疗服务减少了，没有必要的医疗服务增加了），这其实就是供方应对价格管制的一种手段。

因此，在双点执业或兼差背景下，为了提升患者的总体福利水平，可行的解决之道极有可能并非很多人所设想的价格管制，而是将公立医疗机构和私立医疗机构都纳入到医疗保障体系之中，通过医保机构一视同仁的支付，以及通过医保支付制度重构激励机制。对这一重要问题，还需要开展进一步的研究。

González与Macho-Stadler对医师双点执业的最优政府管制问题进行了初步的理论探索。他们建立了一个双点执业监管模型以研究不同的监管方式的效率和影响，其突出亮点在于考虑到发展中国家和发达国家的医疗情况差异，并指出在医疗环境不同的国家中，对双点执业管制措施也应有所不同。该模型假设，发达国家有着先进的医疗技术和标准化的治疗程序，因此其医疗服务体系对于医师的个体属性（如工作年限、从业经验、个人声望等）依赖较少，公共医疗服务的可及性更多地取决于医师数量。

而在发展中国家，公共医疗服务的可及性则会更多地依赖于医师本身的经验、技术和声望。模型推演的结果表明，在发达国家，对双点执业行为是否进行管制取决于双点执业行为造成的社会成本：如果双点执业造成的社会成本较小，则无需进行管制；若造成的社会成本较大，最佳的管制方法是限制医师对双点执业的参与度或为医师的公共执业提供更强的激励。在发展中国家，政府采取管制的条件和方式与发达国家大为不同，决定政府管制方式的核心因素是私人部门的相对吸引力：如果私人部门的吸引力很高，不论双点执业造成的影响如何，政府的最佳策略都是不要干预，因为干预会造成医师特别是高水平医师的流失；当私人部门对医师的吸引力较弱，政府可以采取限制双点执业或者完全禁止双点执业的方式规避双点执业带来的社会成本。

González与Macho-Stadler的论文在很大程度上可以解释前文所描述的诸多抑制性、引导性甚至妥协性的管制措施。然而，这篇论文的模型建构及其分析也存在一些可商榷之处，最为明显之处就是当私人部门对医师吸引力较弱时，政府对双点执业加以限制甚至禁止的必要性也就不大了，因为无论是限制令还是禁止令，有效的实施也需要很高的成本。一旦将实施成本纳入模型，结论将会大有不同。

在这里，最为重要的是，可能并不是考察私人医疗部门的相对吸引力，而是公共部门劳动合同的相对制度化。一篇基于英国NHS医师执业行为的研究发现，选择对双点执业有较大自由度的合同，反而能比严格的全职合同更有效地促使医师提升在公共医疗部门中的服务积极性，公立医疗机构劳动契约制度化的关键标志在于奖惩完全基于可度量、可监测的公共执业活动，而不是私人执业活动。作为一篇学术综述类论文，Eggleston与Bir在讨论了当时既有的相关文献之后特别强调，双点执业利弊得失的社会权衡，取决于一个国家或地区契约制度的质量，而契约制度运转良好与否，关键在于契约条款的可执行性。

既有文献在论及最优管制策略的时候只是提及了契约制度精致化的重要性。但值得注意的是，基于契约制度化对双点执业的研究成果，无论是理论建模还是经验研究，迄今为止尚未出现。实际上，与政府对公共医疗部门劳动力市场以及私人医疗服务市场进行干预相比，对契约制度化的重视才可谓是难得的真知灼见。

依据著名的科斯定理，在面临社会成本（即负外部性）的问题时，在权利界定清楚、交易成本较低以及契约谈判制度加以明确限定的情况下，当事诸方达成自愿契约可以实现帕累托最优。就医师执业问题，政府管制的着力点首先应在于对公立医院医师在公立医院自身的权利和义务加以清楚的界定，其次是在医师多点执业的制度环境下明确医疗事故的责任归属，最后是尽量降低医师实现多点执业的交易成本。当然，有关医师多点执业的科斯谈判如何有效地展开，这还需要一系列深入的研究才能明确。 

四、结论 

本文对医师双点/多点执业的国际文献进行了回顾，梳理了政府可能实施的诸多管制措施，并且对最优管制策略的研究成果进行了探讨。

同世界上绝大多数事务一样，医师双点/多点执业有利有弊。如何兴利除弊，各国政府积累了丰富的管制实践经验，包括禁止令、收入限制、排他性合同、提高公共部门薪酬以抑制双点执业、强化自我监管以规范双点执业、鼓励医师在公立医疗机构中进行私人医疗活动等多种方式，不少政府还将不同监管方式进行组合，以求提高管制效率。对这些管制实践经验的初步考察表明，所有抑制性管制措施本身也有利有弊，而禁止性管制失灵的可能性远大于成功的可能性。

针对各种管制失灵，可行的解决之道其实是科斯式新制度主义，即在建立健全医疗服务领域中的劳动契约制度上下足功夫，通过契约制度的精致化明确医师在任何一个执业点的权利和义务，同时减少契约制度运行的交易成本。[2006年诺贝尔经济学奖获得者哈特基于科斯的思想所创立不完全契约理论，恰恰能为解决这一问题，提供可行的分析思路。]

事实上，在契约制度高度发达的美国，政府并没有对医师双点执业现象进行管制，但这种现象首先并不普遍，其次即便存在也没有多大负面后果，这一点为我们提供的启示意义更大。

近年来，随着中国新医改进程，推动医师多点执业的制度化已经在各地正式实施，但在政府管制上还存在着方向不清、细节不明的情况。不少公立医院管理层对多点执业颇有抱怨，但却很少有人对公立医院劳动合同制度建设的缺失有系统性的反思。

与此同时，国内学界对多点执业的学术研究，尚未真正开展起来。当然，就国际文献而言，相关研究也还大多停留在现象的描述总结和原因的粗浅分析层面，无论是理论模型的建立还是计量分析的开展，都十分匮乏。对双点执业造成的社会成本、政府潜在的管制成本、各项管制政策的实际效果等重要问题，能够给出回答者寥寥无几。

在多点执业的中国现象与医师双点/多点执业的全球现象之间，无论是其成因还是具体的表现，都存在着一定的差别，但也存在着很多共同点。借鉴国际研究的已有成果，基于中国丰富的实践经验和教训，开展有关医师执业行为的经验研究，是我们未来的学术突破口之一。这不仅对于中国卫生经济学、医疗政策、劳动经济学、管制经济学和公共部门经济学的学术研究大有益处，对于中国医疗事业的改革也具有直接的理论指导意义。

（本文原稿发表于《医学与哲学》第37卷第9A期（2016年9月），第1-4页，原题为“医师双点/多点执业的政府管制：国际经验比较与理论探索”，选为当期刊物封面头条文章）