[按：价格管制从来没有成功过，但政府总是喜欢采用这种不灵光的措施。这种情形即便是在崇尚自由市场精神的美国，也是如此。尼克松就曾实施过价格管制，结果灰头土脸。通过价格管制以控制医疗费用，也有美国的实践，但结果依然不佳，后来在医保支付制度改革的进程中无疾而终了。本文对此过程进行了考察。本文原稿由顾昕、袁国栋撰写，发表于《国家行政学院学报》2014年第4期（总第91期），第102-106页。这里所推送的是删节版。] 

医疗费用的上涨是一个全球性的现象。如何控制医疗费用上涨的幅度是一个全球性的难题，也是各国政府医疗政策的施政重心。最为常见的政府行为是对医疗价格进行管制。即便是在高度崇尚自由市场经济并且由无数经济学家和智库经过细致研究不断加以反对的知识氛围下，美国政府依然在医疗领域中不乏价格管制之举。

1970-80年代，在联邦政府的鼓励下，美国部分州政府出台了医疗费率设定政策，并不断进行调适性改革。但这一政策并没有抑制住医疗费用快速增长的态势。后来，随着医疗保险预付制的出现及其推广，价格管制逐渐淡出，医保支付制度改革成为美国医疗体制改革的主轴。

从价格管制改革到支付制度改革，体现了激励机制的重要性。支付制度改革从服务购买者与服务提供者的购买合同入手，通过各种集体性购买（俗称“团购”）方式的组合，在供方那里建构出全新的激励机制，使得后者唯有在提升医疗服务性价比的情况下才能实现收益最大化。

国际文献中使用“战略性购买”（strategic purchasing）这个字眼来表达这个意思。世界银行的一组专家在2007年发表了一部报告集，对世界各国所采用的各种战略性购买模式进行了深入的研究，认定只要把购买机制的细节设计妥当，完全有望达到以“私性的手段”达致“公共的目的”。

自1990年代起，供方支付制度改革已经从美国拓展到世界各国；尤其是在实现了全民医保的发达国家，包括实行全民免费医疗和全民医疗保险的国家，政府主办的公共医疗保障机构与各类医疗机构之间建立了各种战略性服务购买契约关系，形成了国际文献中所谓“公共契约模式”。

限于篇幅，本文不拟对全球医疗体制中的“公共契约模式”进行评述，而是从激励机制再设计的角度着重分析美国从价格管制改革转向支付制度改革的制度性理路，并简要探讨一下这一转向对中国医改的启示。

实际上，价格管制是中国现行医疗服务体系（尤其是公立医院）“行政型市场化”的最重要特征之一，其无效和僵化导致行政机制和市场机制在医疗领域中的双失灵。然而，无论是医改政策制定者还是众多医改研究专家，并未充分意识到价格管制的危害性以及价格管制改革的无效性。

中国医改的主要内容之一理应是从价格管制改革快速转向医保支付制度改革，但由于路径依赖，价格管制制度的小修小补依然是现阶段中国医改的重要内容之一。在这一点上，美国医改的经验与教训值得中国医改借鉴。 

一、从价格管制改革到支付制度改革的转向：美国的经验 

医保支付制度改革的核心是从后付制到预付制的转型。最为典型、也最为常用的后付制，就是大家所熟悉的按项目付费（fee for service, FFS，又译“按服务收费”）。按项目付费是一种基于成本的支付方式，也就是付费者在医疗服务结束之后依据一个个服务项目按照成本向服务提供方支付费用，因此这种付费方式被视为“回溯性成本基准型报销或支付”方式。

患者自费只能采用按项目付费，而医疗机构面对自费患者也只能按项目收费。在医疗保障体系发展的早期，医疗保险机构（无论公立还是私立）也都普遍采用这种方式向医疗机构支付费用。例如，美国公立医疗保险Medicare和Medicaid，在建立之初，都对医院采用按项目付费。

按项目付费在原理上比较简单，也容易被常人所理解，因为这一付费方式广泛存在于我们的日常生活之中，尤其是广泛存在于各种服务业。按项目付费所产生的激励机制，显然是鼓励服务提供者增加服务量，并且在一定程度上激励医务人员过度医疗、过度使用药物以及偏好使用价格昂贵的新技术、新材料、新药品等。很多学者的大量经验研究发现，由于医疗服务市场中存在着严重的信息不对称性，按项目付费很容易导致“供方诱导过度消费”，从而推高医疗费用，举世皆然，鲜有例外。

为了应对医疗费用不断攀升的局面，采取价格管制近乎于政府的本能性行为。这种情形在世界各地俯拾皆是，即便是美国也不例外。1970年代，在联邦政府的支持下，美国许多州的地方政府实施了医疗费率管制。费率设定管制的目标，常常是医疗服务的日均费用或者单项服务的费用。

医疗价格管制固然能在一定时期内控制住诸多医疗服务项目的成本，而且也能略微控制一下人均次医疗费用的上涨幅度，但却未能控制整体医疗费用的上涨幅度。道理很简单：费用=价格×数量。为了确保自己的收益，医疗机构后来通过增加病人住院时间或增加服务量来应对这些管制措施。

1982年，美国国会通过了《税收公平与财政责任法案》。这项法案在联邦政府的老年医疗保险（Medicare）中强制性引入预付制系统，从而拉开了医保支付制度改革的序幕。

所谓“预付制”是与“后付制”相对的，即服务付费者与服务提供者就一类人群（参保者）预先确定好平均支付标准，实行集团性购买。由于对参保者人群的分类方法多种多样，预付制（即新医保支付方式）的种类很多。最为常见的新医保支付方式包括：按人头付费、按病例付费（或“按服务人次付费”）、总额预付制（或“总额预算制”）、“按疾病诊断组”（DRGs）付费，等等。这些新的支付方式都是美国医疗保险与医疗机构在激烈的市场竞争中渐进创新的结果。

就住院服务而言，按疾病诊断组付费是较为常用的一种预付制付费方式。这一付费方法于1970年代中后期由两位耶鲁大学的教授发明，并在新泽西州和马里兰州的公立和私立医疗保险中进行了试点。1982年，如前所述，美国联邦政府把试点的经验推向全国，在自己主办的Medicare中率先大规模采用了这一付费方法。1987年，纽约州率先立法规定对所有非Medicare病人的住院服务也实行按疾病诊断组付费。

预付制的实施促发了医疗服务提供者和支付者在政治与经济力量对比上的再平衡，而在此之前的一个半世纪，医疗机构和医师在医疗服务业的方方面面都居主宰性的地位。随着美国医保支付制度改革取得进展，以DRG为核心的新医保支付制度也在世界各主要发达国家中得到广泛实施，尤其是在欧洲。

随着预付制的推广，按项目付费在美国医疗服务体系中的应用范围越来越窄，而基于按项目付费而设立的各种价格管制措施也就变得越来越没有用武之地了。到二十世纪末期，价格管制制度慢慢无疾而终了。1986年，威斯康辛州的费率设定政策终结，到二十世纪末，美国仅有两个州保留了费率设定的法律。

进入二十一世纪之后，保留费率设定管制的仅剩下马里兰州；但马里兰州对费率范围的设定较为宽松，且赋予执行人员较大自由裁量权，据认为这是其费率设定政策可以留存至今的主要原因。

此外，马里兰州也是美国最早试点并实施按疾病诊断组付费的地区，也较早引入了按人头付费以及总额预付制等预付制措施，来提供财务激励以促使医院控制成本。由此，马里兰州在医疗费用控制方面取得的成就，究竟是价格管制还是预付制所带来的，很值得仔细考究。

事实上，在没有实施价格管制但却实施了支付制度改革的许多州，同样取得了良好的费用控制之效。这意味着，马里兰例外主义是不存在，其价格管制依然保留的孤例本身就不能表明价格管制对于费用控制具有多大的意义。

二、激励机制再设计：价格管制与支付改革的实质性差异 

从某种意义上说，支付制度改革取代了价格管制改革，这是美国医改史的一个里程碑式的转变。但是，很多美国学者认为新医保支付制度本质上也是一种价格管制制度，因此其诞生之初在美国国内也引起广泛的争论。不少持新自由主义立场的学者认为美国政府在价格管制的错路上越走越远，耗费大量人力、物力和财力来确定医疗服务价格完全是浪费。

然而，无论是从理论上进行分析，还是考察现实世界中的实际变化，支付制度改革与价格管制改革有本质上的差别。两种改革路径沿着不同的方向重构了医疗机构的激励机制，从而对医疗服务提供者的行为产生了不同的影响。

首先，价格管制改革，无论具体的措施如何，但总体上都是基于按项目付费，一般来说是在按项目付费的基础上设立上限，即英文文献中所谓的“价格帽”（price cap）。价格管制的根本理念在于，完美理性的价格是存在的，这样的价格不仅能在市场均衡状态下出现，而且还能由某些人（即管制者）计算或模拟出来的。因此，价格管制的实施往往伴随着超级复杂的、貌似“科学”的计算模拟公式，以试图逼近“理性的市场均衡价”。有一位参议员曾将马萨诸塞州医疗费率设定的规则调侃为“Sanskrit”（意为梵语，即大家都看不懂）；还有学者将高度复杂的价格管制规则称为“黑色幽默”。

实际上，如果政府行政定价总能逼近市场均衡价，那么市场机制就会被计划体制彻底取代了。退一万步说，即便政府价格管制真能“科学地”逼近市场的“理性价格”，服务提供者也完全可以另想办法在“科学”的管制价格下继续推高费用以增进自己的收益。如前所述，美国各州实施费率控制的结果，证明了这一点。

实际上，这种现象在其他国家也存在。例如，有学者对加拿大医疗服务价格机制的研究发现，即使政府对项目价格进行了严格控制，但当医疗服务提供者发现政府定价过低时，完全可以通过增加服务数量来弥补收入损失。这可能帮助解释为什么加拿大的医疗卫生费用比同时期的采用不同付费机制的欧洲增长快得多。

简言之，按项目付费本身所形成的激励机制是促使医疗服务提供者通过提升服务量，亦即通过供方诱导医疗，来增加自己的收益。基于按项目付费而设立的价格管制，无论管制者如何绞尽脑汁去设计“最优管制”，都没有实质性地改变按项目付费本身确立的激励机制。

如前所述，按项目付费一般来说是后付制，由医保支付机构（或患者）根据服务量和价格向医疗机构付费。按项目付费的关键显然在于按项目确定价格。每项服务的价格可以由服务付费方与提供方通过详细复杂的成本核算来确定，也可以由双方接受的任何方式协商来确定，还有可能由政府通过法律或政策的形式加以确定。项目收费表或价格表一般都公示出来，以保持公开透明。

这种付费机制最大优点就是直观易懂，而且也会提升供方的积极性，但其最大的缺点就是会激励医疗机构过度提供一些没有必要的服务，或者增加服务量。在这种付费机制下，高新技术的价格一般会得到高估，医务人员的劳务价值在其集体谈判能力不强的情况下会被低估。而且，按项目付费的行政成本也较高，因为付费者必须想方设法审核医疗机构所提供的服务项目是不是“合理”。

因而，按项目付费会扭曲医疗服务市场，影响医疗资源配置的效率，也有损公平。现在，在发达国家，按项目付费已经不再是主导性的付费机制了，基本上已成为各种预付制组合的补充，仅仅针对少数费用奇高的病例。

与作为后付制的按项目付费相比较，各种集团性支付的预付制付费方式，实质性地改变了医疗机构的激励机制。

按人头付费是一种预付制，指医保支付机构与医疗机构签约，为数量固定的参保人提供一揽子医疗服务，前者依照双方协定人头定额标准，定期预先向后者支付费用，结余为后者留用，超支前者不补。这种付费方式不仅在英国、荷兰、德国、丹麦、瑞典、意大利等发达国家中得到普遍采用，而且还在哥斯达黎加、印度尼西亚、泰国等发展中国家得到采用。

人头费的设定既可以是一刀切的，但这样供方有可能会挑肥拣瘦，不愿意为重病或怪病病人服务；更好地办法是依据不同人群的风险因素加以调整，例如就年龄、性别、残疾程度、家庭规模和收入水平不同的人群，人头费标准会有所不同。这种付费机制所构造的新激励机制，是把财务风险从付费者转移到供方，因此显然会激励医疗服务机构控制成本，减少昂贵治疗方式的使用，同时也会刺激其做好预防保健工作，以进一步降低就诊就医人次，减少成本。由于后一种激励效应，在很多国家，按人头付费或者以按人头付费为基础的组合型付费模式，常用于对包括普通门诊服务在内的初级卫生保健的支付。

针对住院服务，按疾病诊断组付费是较为常用的、也较为精致的付费方式。这一精致付费方式的实施，首先需要对疾病分组，最终使得每一组别中绝大多数病例的医治费用差别不大（用统计学学术术语来说是“离散度小”）；其次服务付费方和提供方基于对成本的估算，尤其是每一个组别中疾病的严重程度所导致的医疗技术难度因子，协商确定每一组别的平均支付标准；最后，服务付费方根据服务提供方在每一个组别中的服务量和平均支付标准进行支付。与按人头付费一样，按疾病诊断组付费同样会将成本与费用控制转化为服务提供方的内在激励机制。

总额预付制，按照中国人通俗的理解，就是费用包干制。付费者在一定时期内（一般是一年），向医疗机构支付一笔金额商定的款项，后者为参保者提供商定的医疗服务。在总额预付制下，医疗机构承担所有财务风险，超支自理，结余归己。由于这种付费方式的激励机制会诱导供方尽量减少服务量，或降低服务质量，付费者必须另想办法确保供方的服务达到一定的数量和应有的质量。

因此，总额预付制常常与其他控制费用的措施进行组合，构成不同的模式。总额预付制在费用控制上十分有效，而且相对来说具有行政简便性，在发达国家和发展中国家都十分流行。例如，加拿大国民健康保险在实施按项目付费多年并施以严格的价格管制依然无法控制医疗费用的快速增长之后，改用了总额预付制。

所以，不同的付费机制会对医疗服务机构产生截然不同的激励。即使价格核算非常精确，如果采用按项目付费，依然难以避免过度医疗的风险，从而推高总的医疗卫生费用。在协商之下实施总额预付制或按人头付费，并不需要精确的单项服务定价和管制，就可以有效地激励医疗机构进行成本控制。按疾病诊断组付费稍微复杂一些，其关键在于疾病分组，但其实施要比价格管制后的监控简单地多。

这似乎表明，与其试图用超级复杂的公式来计算完美的价格，不如通过简明的支付制度改革来改变服务提供方的激励机制，以更好地让市场机制发挥作用。 

三、结语：国际经验对中国医改的启示 

中国在改革开放后，公立医院走上以服务获取收费的道路，但同时政府又对医疗服务价格、药价、工资（即劳动力的价格）进行了严格的管制。在医疗服务业，中国实施价格管制的广度和深度远远超过美国以及其他任何国家。然而，如此严厉的价格管制并没有抑制住医疗费用的快速上涨。

由于治疗常见病、多发病的大宗医疗服务项目的价格以及医务人员劳务的收费标准始终偏低，而且价格调整频次极低，这使得医院难以通过正常的医疗活动来获取足够的收入来弥补成本，只得通过多卖药、卖贵药、多检查和使用高价耗材来维持生存，造成我国现在“看病难”、“看病贵”的现状。“以药补医”的现象尤其严重，是中国公立医院供方诱导医疗泛滥成灾的最集中体现。

在医疗保险没有覆盖全体民众的情况下，个体患者尽管人数众多，但却只能采取按项目付费的方式向医疗机构支付其医疗费用。自2005年以来，中国在推进医疗保险全面覆盖（即全民医保）方面有了实质性进展，为预付制的实施提供了制度基础，全面实施医保支付改革的条件逐步成熟。

在全面实施医保支付改革之前，我国医保机构普遍采用的定期结算制，基本上采用按项目付费，只不过是医保机构向医疗机构预先垫付一些金额而已。即便政府对绝大多数医疗服务项目和药品实施严格的定价制度和集中招标制度，但是这种行政化的价格管制不仅有损效率，也有悖公平，最终极大地扭曲了中国的医疗服务业和药品产业。

中国医改的根本之道在于放弃行政化的价格管制，改为大力推进医保支付制度改革，在医保机构和医疗机构之间建立公共契约模式，让以预付制为主的新市场机制在医疗资源的配置上发挥决定性作用。