夏雨青

中国社科院公共政策研究中心研究助理

近 年来，很多国家的医疗改革都以建立和完善市场机制为核心，例如，英国的NHS在2006年就引入了增加患者就医选择权和医院间竞争的改革；德国、瑞典和意 大利也开始在医疗行业中尝试推行“去中心化”改革，旨在推动医疗市场的竞争。虽然市场机制在医疗行业中的作用越发显著，然而，与其它领域相比，医疗市场的 产业组织（Industrial Organization）却没有得到学术界的足够重视。Martin Gaynor和其他两位经济学家在Journal of Economic Literature上发表的最新文章则为研究医疗市场的产业组织提供了许多值得借鉴和思考的内容。

在这篇论文中，依据时间顺序，Martin Gaynor将医疗市场的产业组织定义为五个不同的阶段。

第 一阶段，医疗服务的提供方决定投入的人力和财力，这决定了所提供的医疗服务的质量。供方在这方面的投入受两个因素的影响：第一是同业竞争者的压力 （Horizontal Competition）；第二是需求方的影响因素（Demand-side Factors），包括：向消费者公布的关于医疗服务质量的信息，以及提供给消费者的选择数量。

第二阶段，医疗服务的提供方将根据自身的质量与保险机构进行谈判，确定保险机构给服务提供方的付费。同时，保险机构也会决定自身的医疗服务机构网络。

第三阶段，保险机构在考虑自身产品的特点和同业竞争者的情况之后，确定一个合适的保险费，最大化自身的收益。

第四阶段，消费者通过考察保险机构所提供的服务网络和保险费等一系列因素来决定自身的选择。

最后一个阶段，当消费者购买了保险并完成注册之后，一旦需要医疗服务，消费者便自由选择去保险机构服务网络内的机构就诊，还是去网络外的机构就诊（自费的比例通常很高）。

由于篇幅的限制，本文只重点介绍其中对中国医改有借鉴意义的内容。

一营利性与非营利性医院的差异

在文中，作者对营利性医院和非营利性医院在行为差别上的经验研究，确实给我们研究中国的公立医院改制有所启发。

通 常认为，非营利性医院由于不追求利润最大化，所以并不会利用自身的市场支配力来提高价格。基于这样的认识，在著名的非营利性医院合并案件中 （Butterworth/Blodgett Hospital Merger），美国的地方法院认为两家非营利性医院的合并不会产生限制竞争的效果，因为合并后的医院不大可能会行使自身的市场支配力。

然 而，随后的一系列研究表明，非营利性医院与营利性医院在定价方面并没有显著区别。最新研究发现（Capps, Carlton and David, 2010），当掌握市场支配力时，非营利性医院并不会比营利性医院提供更多的慈善项目（Charity Care）和没有利润的医疗服务（Unprofitable Service）。也就是说，非营利性医院并不比营利性医院更关注社会整体福利。此前的经验研究表明（Duggan, 2000），当政府加大对贫困人群的医疗补助时，非营利性医院和营利性医院一样，都只收治那些收益高的病人，避免那些收益少的病人。此外，非营利性医院和 营利性医院一样，将从这些贫困人群身上获得的收入用来购置金融资产，而不是提高贫困人群的医疗水平。

二保险机构间的竞争对消费者福利的影响

关于第三阶段，目前在美国，大型企业是医疗保险的主要购买方，而且，由于供方市场的集中度较高，保险机构间竞争的增加就自然会导致保险费价格的下降。但在个人为主要购买方的市场中，供方的竞争却未必会导致保险费的下降。

作 者指出，这一发现对于研究奥巴马医改法案（Patient Protection and Affordable Care Act）中设立的医疗保险交易所（Health Insurance Exchanges, HIEs）非常有价值。根据医改法案，HIEs是为无法通过雇主渠道获得医疗保险的人提供购买保险的一个平台；同时，HIEs也被视作增加保险机构间竞争 的重要方式。虽然从理论上来说，当HIEs扩大了选择范围，理性的消费者便可以获得更多福利（Dafny, Ho and Varela, 2013），但如果在决策时受到其他因素的影响，例如转换成本和消费者惰性等，消费者福利就会受到影响（Frank and Lamiraud, 2009; Handel, 2013）。HIEs机制带来的另一个潜在负面影响是：受欢迎的医院在与保险机构谈判时会有更多的筹码，进而导致价格上升。

鉴于HIEs机制尚处于非常早期的阶段，因此，作者认为还需要更多更深入的研究来分析这一改革措施的实际影响，才能为政策制定者提供更多可供参考的信息。

三新型医疗组织的实际效果

作 者进一步认为，近年来关于奥巴马医改在控费机制改革方面的研究中，最有可能产生政策影响的是关于新成立的“责任医疗组织”（Accountable Care Organization, ACO）的研究。ACO旨在通过推动不同医疗机构之间的合作来提高医疗质量，同时降低医疗费用。ACO的组成结构没有固定的形式，有些ACO会包括一家会 员医院，有些则直接和多个不同学科的医生集团（multispecialty physician group）签约。在付费模式上，ACO项目的付费方（一般是Medicare或是私立的保险公司）通常会允许ACO机构参与结余经费的分配，但又不会让 其承担人头付费模式下的超支部分赔付的责任。

一个值得探讨的问题是：是否应该将医院纳入到ACO的系统中？既有的经 验研究表明（Ho and Pakes , 2014; Song et al., 2011），当面临控费压力时，医生会将病人转诊到费用更低的医院接受治疗。因此，当ACO不包括医院时，医生将病人转诊到价格较低的医院，这不仅可以直 接降低医疗开支，也激励那些价格较高的医院降低费用。然而，从理论上说，如果允许ACO将医院纳入其中，医院间为了加入ACO，也会有竞争，同样会导致价 格下降。鉴于此，作者指出，需要更多的实证研究来分析ACO的实际效果，而这方面的研究也会对政策问题产生非常关键的影响。

需 要特别指出的是，关注美国ACO的研究对我们分析国内互联网医疗的发展也有重大裨益。前不久，挂号网（现已更名为“微医集团有限公司”）公布了3.94亿 美金的巨额融资，并将“微医ACO”作为旗下的业务品牌之一。根据官方发布的信息：“微医ACO类似互联网的‘美国凯撒医疗集团’，以家庭为单位，为用户 提供三级医疗服务、精准健康管理、医疗费用保障”。由于中国并不存在凯撒医疗集团的模式可供参考，微医ACO的发展很可能会直接借鉴美国ACO的模式，并 结合中国的实际加以调整。

参 考文献：Gaynor, Martin, Ho, Kate and Town, Rober, J., The Industrial Organization of Health-Care Markets, Journal of Economic Literature, 2015,53(2),235-284.

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编辑｜孙梦婷