昨天，看到一篇文章介绍了一起民营医院骗保案件。文章的标题是：骗保1400万！全国首例以虚高药品价格骗保案曝光。

　　由于文章来源于“中国医疗保障”微信号，案件信源“来源为通城公安”，因此我们没有理由怀疑案件的真实性，尽管法院“鉴于该案案情较为复杂，社会影响较大”，目前尚未做出判决并决定“将择期宣判”，但总有几个疑问萦绕在心头，不吐不快。

　　这1400万是怎么来的？

　　据“中国医疗保障”刊文显示：

　　2022年7月19日至7月20日，由湖北省通城县公安局经侦大队侦办的全国首例以虚高药品价格手段诈骗医保资金案件在通城县人民法院刑事审判庭公开审理。

　　案件的基本情况是：2014年6月，通城县同仁医院（私立）被纳入到国家医保定点医疗机构后，该医院负责人便对医保起了“歪心思”， 以通城同仁医院负责人吴某某、陈某某等人为首，在隽水、关刀、马港、石南等多个乡镇拉拢“无病或轻症”五保户、低保户、精准扶贫户等，按90%的比例报销住院，通过进低价药参照公立医院的药品价格开高价发票、捏造虚假进销存单、耗材进货发票等手段，7年来，共骗取国家医保基金达1400余万元。

　　2021年4月，通城县公安局经侦大队以通城同仁医院吴某某、陈某某等人涉嫌诈骗罪立案侦查，同年12月，将该案移送到检察院进行审查决定。

　　2022年7月19日至7月20日，该案在通城县人民法院刑事审判庭公开审理。

　　因该案件案情重大复杂，且是全国首例以虚高药品价格手段诈骗医保资金案件，为了使案件事实更加清晰，庭审中，通城县公安局经侦大队负责侦办该案的民警出庭作证，就证据来源的合法性以及鉴定意见等部分当庭接受询问质证，对证据来源的合法性作了具体说明，使案件实情更加明确。控、辩双方针对该案证据进行了质证，对侦查人员当庭进行交叉询问。

　　鉴于该案案情较为复杂，社会影响较大，将择期宣判。

　　值得注意的是“中国医疗保障”在刊发此文时在群众最前面配置的“按语”似乎能够说明问题的关键，即：进低价药参照公立医院的药品价格开高价发票、捏造虚假进销存单、耗材进货发票……

　　这1400万能算骗保吗？

　　那么，通城县同仁医院通过进低价药参照公立医院的药品价格开高价发票出售赚取差价的行为能算骗保吗？

　　依据医保部门有关规定，定点医疗机构的骗保行为有：

　　1. 虚构医药服务 , 伪造医疗文书和票据 , 骗取医保基金；

　　2. 为参保人员提供虚假发票；

　　3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；

　　4. 为不属于医保范围的人员办理医保待遇

　　5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

　　6. 挂名住院；

　　7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出等……

　　那么，通城县同仁医院这种做法到底是正常的经营行为还是“以非法占有为目的，使用欺骗方法，骗取数额较大的公私财物的行为”？

　　作为一个正常人，也许更值得思考的是为什么我们有关部门主导的“集中招标采购”会被市场价高出那么多？为什么民营医院可以在市场上购得“低价药”？而其中差价去了哪里？为什么民营医院通过进低价药参照公立医院的药品价格开高价发票出售赚取差价的行为不被允许？难道都被要求去按照公立医院一样通过政府主导的集采平台购进高价药才合规？因此有网友认为，这本质上是限制民营医院成本控制（牧童）。

　　民营医疗机构药品价格怎么定？

　　新医改以来，医药价格已经纳入新医改四梁八柱方案。方案要求建立科学合理的医药价格形成机制。完善政府调控与市场调节相结合、客观反映市场供求情况和生产服务成本变化的医疗服务和药品价格形成机制。

　　在医疗服务价格方面，方案要求规范医疗服务价格管理。对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。在药品价格方面，方案提出，改革药品价格形成机制。合理调整政府定价范围，改进药品定价方法，利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家基本药物的生产和使用。

　　就在一切都在按部就班进行的时候，2014年主管医药价格的部门出大事了。

　　这一年的8月24日，国家发改委价格司司长曹长庆被带走调查。9月22日，原副巡视员郭剑英被带走调查。9月28日，价格司又有3名官员被带走，包括刚刚接替曹长庆担任司长的刘振秋，以及周望军和李才华两名副司长。而且最有趣的是他们都与药品价格有关。

　　就在“天下第一司”全军覆没之后，发改委认识到，管药品价格不是好玩的。

　　次年5月4日，国家发改委等7部委联合印发关于推进药品价格改革意见的通知（发改价格〔2015〕904号）并决定于2015年6月1日起施行。通知内容很短，但意义重大。原文如下：

　　一、自2015年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消原政府制定的药品价格。麻醉、第一类精神药品仍暂时由国家发展改革委实行最高出厂价格和最高零售价格管理。

　　二、此前有关药品价格管理政策规定，凡与本通知规定不符的一律废止，以本通知规定为准。

　　三、各地价格、卫生计生、人力资源社会保障等部门要按照《推进药品价格改革的意见》，研究制定具体政策措施，强化医药费用和价格行为综合监管，做好政策解读和舆论引导工作，确保改革顺利推进。 

　　显然，这是痛彻心扉，也是大彻大悟。

　　实际上就在这次药品价格放开之前，2014年11月15日，李克强总理主持召开国务院常务会议，也曾部署加快推进价格改革，更大程度让市场定价。对于这次会议，媒体的报道是李克强发出最强音：药价要下来，服务要上去，医保要保住!

　　“价格改革难度很大，但它有利于长远，是建立市场机制必须要闯的一道‘坎’。”他说，“价格改革不推进，市场化改革的关键问题就等于没抓住！这是一项啃硬骨头的改革，是一场攻坚战。”

　　李克强说，目前在价格方面，的确仍存在一些政府不该管、也管不好的事项。价格改革是推进市场化改革的重要内容，是政府职能转变的重要组成部分，也是压缩权力寻租空间的重要制度建设。价格改革事关全体民众的切身利益，必须按照改革已积累的经验，根据社会的承受能力，统筹考虑、稳步推进。

　　2015年10月12日，中共中央 国务院关于推进价格机制改革的若干意见印发。意见认为，价格机制是市场机制的核心，市场决定价格是市场在资源配置中起决定性作用的关键。

　　而更令人应该记住的是，很多人认为医疗是重大的民生，价格不应由市场决定，实际上这个推进价格机制改革的最高层意见也将医疗服务价格作为重大内容之一。其中要求，围绕深化医药卫生体制改革目标，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，同步强化价格、医保等相关政策衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。落实非公立医疗机构医疗服务市场调节价政策。公立医疗机构医疗服务项目价格实行分类管理，对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格实行市场调节价，其中医保基金支付的服务项目由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定支付标准。进一步完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。注意：药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

　　2017年6月28日，国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号）印发，提出全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。在医保支付方面，建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

　　然而，就在国家发改委决定放开药品价格之后，实际上医疗机构使用分药品都是通过集中采购实现的，而其价格也由集采平台决定，尽管其中的“老问题”依然存在，但作为使用药品的医疗机构却一直被排除在交易之外。

　　2018年3月，国家医保局闪亮登场，接过了药品价格管理权。然而，此后，国家医保局似乎并没有“尽职尽责”，既没有进行医疗服务价格调整，也没有出台药品价格管理方面的新政策，而医保局在这方面的所作所为就如自己最近下发是文件所言，“工作中也存在宏观管理相对薄弱、价格杠杆功能发挥不充分、项目管理引导作用不突出等问题。”（国家医疗保障局办公室关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知，医保办发〔2022〕16号）。

　　而关于民营医院的医疗服务价格还只能按照2014年3月25日国家发改委、国家卫计委、人社部关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知（发改价格[2014]503号）

　　执行，即非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节，不得以任何方式对非公立医疗机构医疗服务价格进行不当干预。非公立医疗机构应按照公平、合法和诚实信用的原则合理制定价格，并保持一定时期内价格水平相对稳定；要按规定执行明码标价和医药费用明细清单制度，通过多种方式向患者公示医疗服务和药品价格，自觉接受社会监督。属于营利性质的非公立医疗机构，可自行设立医疗服务价格项目；属于非营利性质的非公立医疗机构，应按照《全国医疗服务价格项目规范》设立服务项目。

　　关于医保报销，通知要求建立医疗保险经办机构与定点非公立医疗机构的谈判机制。凡符合医保定点相关规定的非公立医疗机构，应按程序将其纳入定点服务范围，并执行与公立医院相同的支付政策。医疗保险经办机构应按照医保付费方式改革的要求，与定点非公立医疗机构通过谈判确定具体付费方式和标准，提高基金使用效率。

　　而关于药品价格，这么多年来，公立医疗机构都按照集中招标采购要求实行网上采购，取消了药品加成，落实了零差率销售。然而对于民营医院怎么办，并没有政策要求。既没有明确从哪里采购，也没有要求实行零差率。因为国家对公立医院要求执行零差率时解决公立医院因此减少的收入实际上是安排了财政专项资金给予补偿的，尽管没有持续增加，但按照执行零差率前一年的药品收入总额的一点比例补偿了。而后来大多也是采取“811”补偿了，其中8指80%通过医疗服务价格调整补偿，10%为财政补助，10%为医院节约开支自行解决。但对于民营医院财政补助的10%并没有能够落实。

　　因此，目前民营医院的的药品价格参照2014年3月25日国家发改委、国家卫计委、人社部关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知“执行与公立医院相同的支付政策”并没有问题，也就是说通城县同仁医院“进低价药参照公立医院的药品价格开高价发票”是正常的经营行为，医保部门“执行与公立医院相同的支付政策”也是符合规定的，如今按照骗保对待显然缺乏合法性和合理性。

　　按病种付费后医保还应不应该管价格？

　　最后，还有一个问题，就是目前国家医保局在大力推进DRG/DIP支付制度改革，提出三年行动计划，到2024年末要实现四个圈覆盖，即统筹地区全覆盖（100%）、医疗机构全覆盖（100%住院医保定点）、病种全覆盖（90%）、基金全覆盖（70%），而实施DRG/DIP付费就是按病种打包付费，作为医保部门就不应该急需去管每一项服务、每一个药品耗材的价格。到那时，国家可以继续集采，如果市场有质量可靠价格更低的药品或耗材，医疗机构完全可以不选用集采品种，特别是民营医院，为什么不可以自主选择价格更低的药品呢？到那时，医保还应不应该继续管每一个药品的价格呢？