最近，笔者收到一位老领导转发的《“4+7”捅破了天，为什么不管？》文章，读完该文后感到十分震惊。此文也引起了广泛关注，仅在三天内读者已超过10万。看完此文笔者觉得自己应当写点什么。经几天思考写下了以下几点感受：

　　一、“4+7”药品采购着实揭开了一个人类历史前所未有的黑幕。

　　所谓“4+7”就是北京等11个城市（其中4个省级城市和7个副省级城市）启动由国家医保局主导下的药品集中采购和使用试点工作，俗称“4+7”药品带量采购。2019年的那些实行了“4+7”带量采购的药品价格出现了“悬崖式”下跌。这些药价的大幅度下跌让不少患者从中受益；同时它也让广大民众看到了一个人类历史前所未有的黑幕。笔者还是在此借用《“4+7”捅破了天，为什么不管？》文章中的部分资料和数据来证明这个黑幕究竟有多黑。以下都是作者（江苏省医药联盟 穆然）原文的部分内容：

　　我们先看看带量采购中标结果：齐鲁制药的阿托伐他汀钙片10mg/粒的中标价从3.81元降到0.12元，降幅为96.85%（意味原中标价虚高3175%）；苏州东瑞的恩替卡韦0.5mg/粒的中标价从9.47元降到0.18元，降幅为98.10%（虚高5161%）；成都倍特的替诺福韦二吡呋酯300mg/粒的中标价从14.33元降到0.47元，降幅为96.72%（虚高3048%）……

　　尤值得注意的是，过去以品牌和质量为支撑的外资原研药，同样降幅巨大：

　　阿斯利康的吉非替尼250mg/粒在国家谈判降价55%后再度降价76%，中标价从开始的500元降到54.7元，累计降幅近90%（虚高914%）；赛诺菲的氯吡格雷75mg/粒的中标价从16.8元降到2.55元，降幅为84.8%（虚高658%）；礼来的培美曲塞注射剂100 mg/支从3060元降到809元，降幅为73.56%（虚高378%）……

　　4+7完全可以说揭开了一个人类历史前所未有的黑幕，至今无人管也不足为奇，因为在10年前就已经被揭开并演进至今。下为央视、新华社、人民日报等报道：

　　2010年，芦笋片中标价虚高1300%，回扣占中标价的40%；2011年，葛兰素史克贿赂门，其中国副总裁梁宏承认，商业贿赂的价码只能分摊到药价中，成本仅30元的药，最终卖给患者可达成本价的十倍或数十倍；2013年，漳州医疗腐败案，全市公立医院100%涉案，药价50%是公关费；2016年，上海、湖南6家大型公立医院药品中标价虚高600%-1000%，回扣占30%-40%，医药代表提成占10%；2017年，南京某三甲医院某科室副主任因遭到情人举报而接受纪委调查，继而牵连出多达618名涉及药品回扣的医生及医药代表；2019年5月21日，海南省万宁市和乐中心卫生院的医生华生（化名）向海南特区报反映，包括他自己在内，该院很多医生存在收受药商回扣的情况，卫生院管理层却对这种情况视而不见；2019年5月23日，河南一女子因丈夫季锋（郑州大学附一院在职医生）出轨而举报其收受药品回扣……

　　近10年来，我国公立医疗机构临床药品中标价普遍虚高10倍以上，有些甚超百倍，而中标价中包含了6成地下交易费用，按当前公立医院药品年采购额1.2万亿算，地下费用达7200亿。

　　不止如此，在药占比考核影响下，医院为了实现既不影响达标，又不影响大处方、滥开药的目标，最简单有效的方法就是“做大分母”，即在药品费用支出不变甚至增加的情况下，大幅提高检查、耗材、诊疗等费用。这就需要增加1万亿的耗材、检查、诊疗等费用支出，又浪费掉约6000亿地下费用。

　　上述两项所浪费的地下交易费用约合1.3万亿，这个数据有多么恐怖呢？我们简单做个对比就知道：2017年中国扶贫资金1400亿元，2017年中国国防支出10443.97亿元，当前正在进行的中美贸易摩擦，如果美方对我国5600亿美金全部加征25%的关税，最多会给中国商品施加9800亿人民币的压力。也就是说，我国过度医疗（过度用药、过度检查）导致的浪费超过了国家的军费支出，超过了中美贸易战带来的损失，是扶贫资金的10倍。因此，说药价虚高、回扣泛滥导致的资金浪费危及国家安全，一点也不夸张！

　　可以说，新医改以来，我国药价虚高、回扣泛滥愈演愈烈，已经制造了一场人类大灾难。如果这都不算惊天大案，还有什么可以算呢？

　　二、药价虚高的根本原因是三个“自己点菜由别人买单”所带来的体制性腐败。

　　是什么原因导致医药腐败进而导致药价虚高呢？笔者在2013年中央电视台报道福建省漳州市所有市直区县公立医院的九成医生收受药品贿赂，药商用药价的50%用于“公关费”的腐败案后，笔者连续写了三篇评论文章（其中有一篇文章被《中国卫生》杂志刊发）。其中有一篇文章的标题是《漳州“全线失守”的首要原因：三个“自己点菜别人买单”》。笔者认为，药商之所以能用药价的50%用于向漳州所有公立医院的九成医生提供药品回扣，正是因为有三个“自己点菜别人买单”而导致的体制性腐败，进而导致药价虚高久禁不止，甚至愈演愈烈。以下是该文章的部分内容：

　　在计划经济体制下，我国的药品的产、供、销都是由政府严格管制，因而医疗腐败得到了最有效的控制。然而医疗服务行业不仅需要遏制腐败，也要提高效率，否则无法实现医改的最终目标：让群众看病不贵不难。所以医疗行业必须像其它行业一样实行有充分竞争的市场体制。然而，由于医疗行业的复杂性和特殊性，其市场体制和机制远不如其它行业完善，所以医疗行业成了腐败案高发区。笔者分析，我国医疗腐败产生的原因是多方面的，但其中一个极其重要原因就是我国的药品，从使用、到采购、再到招标的三个环节都是“自己点菜由别人买单”的不合理机制。

　　首先，在药品的使用环节是“自己点菜别人买单”的不合理机制。

　　其它行业因是需方（消费者）点菜由需方买单——“自己点菜自己买单”，所以市场规律能正常发挥作用；而医疗行业却是供方（医生）点菜由需方（患者、政府和单位）买单——“自己点菜别人买单”，所以市场规律失灵（任何行业如果是“自己点菜别人买单”市场规律都会失灵）。正是由于“自己点菜别人买单”，所以，无论政府是否对医院实行药品“差价率”（包括“零差率”，下同）管制，药厂和药商都会有用“高定价、大回扣”为医生“开单提成”的冲动，医生也会有为患者过度用药和用高价药的冲动。

　　为什么医疗服务行业有“开单提成”，而饮食等其它服务行业却没有？根本原因是：前者是“自己点菜别人买单”，而后者却是“自己点菜自己买单”。试想，如果商场的营业员和饭店的服务员也像医生一样有权为消费者点“菜”，厂家和商家同样会用“高定价、大回扣”手段为商场的营业员和饭店的服务员“开单提成”。那么“开单提成”腐败现象也会在商场和饭店滋生和漫延。

　　比如饮食服务业，在中央控制“三公经费”文件颁发之前，高档餐馆的生意很火，再贵的菜也有人点，这是因为有许许多多的人在花别人（公家）的钱，而且逢年过节餐馆老板还会给公款消费的点菜者和签单者发不菲的红包，这就是“高定价、大回扣”在饮食服务行业的表现形式；可是在中央控制“三公经费”文件颁发之后，许多高档餐馆却面临停业甚至倒闭的危机，因而不得不降低菜价，通过薄利多销吸引顾客，从而让许多普通百姓也能进高档餐馆消费。之所以出现这种大好形势，是因为上高档餐馆花别人的钱的人少了，而掏自己腰包的人多了。正是因“让点菜者自己买单”，所以让高档餐馆的“高定价、大回扣”不正当营销手段自然而然失去其存在价值。

　　其次，在药品的采购环节也是“自己点菜别人买单”的不合理机制。

　　由于我国的医疗市场基本上被公立医院（包括公立基层医疗机构）所垄断，而公立医院的决策者均不是公立医院的产权所有者（产权所有者一般都是政府），所以公立医院药品采购的点菜者并不是买单者。因是别人买单，无论是否政府实行药品“差价率”管制，无论政府是否允许第二次药品议价，同样有可能药厂和药商用“高定价、大回扣”向医院领导公关，因而医院领导有可能乱点菜（即采购质次价高的药品）。因是别人买单，政府官员和医院其他管理人员也有可能插手药品采购，也想从中分一杯羹，因而出现腐败窝案。

　　为什么药厂和药商不用“高定价、大回扣”向民营医院公关？原因显而易见：因为民营医院的老板在药品采购中既是点菜者也是买单者，只要老板的脑子没有进水，绝不会接受药厂和药商的“高定价、大回扣”公关。为什么这么多年，腐败案在公立医院频发，而在民营医院未见有一例报道，即便是在这次漳州的公立医院及其医生“全军覆没”的情况下，也未见有一家漳州民营医院及其一个医生和管理人员涉案的媒体报道。这并不是民营医院比公立医院的道德和廉政教育搞得更好，而是因民营医院的药品采购是老板“自己点菜自己买单”，因而老板会尽量避开中间环节，直接向厂家采购，并通过讨价还价用“底价”（即没有水份的价格）成交。因是“底价”成交，那么药厂和药商也就无力用药品回扣向民营医院的医生和其它管理人员公关。

　　再次，在药品的招标环节还是“自己点菜别人买单”的不合理机制。

　　为了防止公立医院在药品采购环节接受药厂和药商的“高定价、大回扣”公关，政府采用了集中招标采购的行政干预手段。然而，事实证明，这样做的结果并没有遏制药厂和药商的“高定价、大回扣”公关行为，而只是为药厂和药商用“高定价、大回扣”公关再增加一个环节和一次成本。这是因为在政府组织的药品集中招标环节，也是“自己点菜别人买单”：药品的招标者并不是药品的使用者，招标者并不会为其不当招标所带来的损失买单。所以，当有药厂和药商用“高定价、大回扣”向其公关，招标者就有可能通过暗箱操作等方式让质次价高的药品中标。

　　综上所述：我国药品的招标是自己（政府指派的组织）点菜由别人（公立医院）买单 + 药品的采购是自己（公立医院管理者）点“菜”由别人（政府）买单 + 药品的使用是自己（医生）点“菜”由别人（患者、政府和用人单位）买单。这样，药品的“高定价、大回扣”从招标到采购再到使用的三个环节都是一路绿灯。在这种情况下，即使漳州的行政、纪检、检察部门责任心和能力再强，也无法改变在医疗腐败案中“全线失守”和“全军覆没”的恶运。如果让国家有关部门组织全国普查，也许这并非漳州个案，而是全国的普遍现象。

　　然而，我国的业界和学术界并未充分认识和高度重视药品的三个“自己点菜别人买单”的特性及其危害，而只是把更多的时间和精力都用在政府是否实行药品“差价率”和第二次议价管制等问题的争论上，用在对“以药养医”的批评上。这正是导致我国医药腐败和药价虚高久禁不止、愈演愈烈，群众看病贵和看病难并未明显改观的首要原因。

　　三、通过“4+7”带量采购让药价“悬崖式”下跌，这对患者是天大的好事，但这条路究竟能走多远，令人担忧。

　　为何会令人担忧？其理由是：

　　其一，药品过去也是由政府集中招标，其招标的药价很多比未招标的市场价还高；而现在的政府“4+7”招标价却出现了“悬崖式”下跌。其主要原因应是两者的政治环境不同：过去没有中央“高压反腐”，政府部门官员权力寻租，甚至出现“塌方式腐败”；而现在有中央“高压反腐”，权力寻租被遏制，再说新的招标制度还只是刚刚实行第一年。客观的说，中央“高压反腐”也是有阶段性的，如果中央不再“高压反腐”，药价虚高很有可能死灰复燃。政府组织招标采购的层级越高，药企和药商公关的成本越低。

　　其二，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2019年共收录的药品是2709个，而目前进入“4+7”带量采购药品目录的仅有几十个。如果今后进一步扩大招标的品种数量，用于组织招标工作量太大，成本太高，政府部门能否承受得了，招标工作质量能否得到保证，目前还是个未知数。

　　其三，目前“4+7”带量采购和“零差率”是在药品试点，该做法下一步必将扩大到医药耗材。医院要生存和发展就只能通过其它途径创收。现在医院的过度检查已让患者怨声载道，而如果医院的用药和耗材再没有半点收入，更加风狂的过度检查等会让患者负担更加不堪重负。“按下葫芦浮起瓢”目前依然是个待解的难题。

　　四、“4+7”捅破了天后的药价又该如何管？仅仅不再让政府集中招标就能解决问题吗？

　　一直以来，业界和学界都有一种很普遍的观点：由于药都是由医院自己用，政府不必插手，由医院自己采购就可以了。笔者并不赞同这种观点，认为这种想法过于简单。

　　笔者已在前面分析了药价虚高的主要原因：不仅仅在药品招标环节有“自己点菜别人买单”不合理机制，而且在药品的采购和使用环节也有“自己点菜别人买单”的不合理机制，这三种不合理机制的转变缺一不可。所以要遏制“4+7”捅破了天后的虚高药价是个系统工程。要建立这个系统工程的方法是：运用市场化（而非行政化）方式在全国推广罗湖和天长医共体（也称紧密型医联体、医疗集团）模式。

　　这样做的道理很简单：由于罗湖和天长医共体模式的核心做法就是“紧密型医疗集团+医保按人头付费”，如果再用市场化的运作方式，有非公立医共体参与公平竞争，那么我国长期以来在药品招标、采购和使用三个环节的“自己点菜别人买单”机制就会发生根本性转变。这具体体现在：

　　首先，在药品的使用环节会发生转变。由于医共体与政府医保经办机构是实行按人头付费（即保费自负盈亏），保费超支不补，节余归医共体。这样，无论是公立医共体还是非公立医共体，它们在使用药品环节就不再是“自己点菜别人买单”，而是“自己点菜自己买单”，那么它们都会不仅自觉严格控制医生的骗保和过度医疗行为，而且会自觉严格控制医生“不选对的只选贵的”用药行为。

　　其次，在药品采购环节也会发生根本性转变。如果不是采用行政化，而是采用市场化的方式建立医共体，那么就能很快打破公立医共体垄断局面，非公立医共体就能顺利的建立起来，并能迅速崛起。非公立医共体绝大多数是由个人出资创办，所以医共体的决策者，既是药品采购时的点菜者也是买单者，它们绝不干那种“不选对的只选贵的”傻事。同时，由于有强大的市场竞争压力，公立医共体也不敢像过去的公立医院那样，其负责人为了拿回扣，而“不选对的只选贵的”，否则就会被市场无情淘汰。

　　其三，在药品招标环节也会发生根本性转变。一方面，由于市场化的罗湖和天长医共体模式能让药品的使用和采购两个环节都变“自己点菜别人买单”为“自己点菜自己买单”，在这两个环节均能做到变“不选对的只选贵的”为“不选贵的只选贵的”，那么政府的集中招标就变得可有可无，甚至完全没有必要了。这就像与老百姓生活息息相关衣食住行商品，如果老百姓都能自觉选择质优价廉的商品，那政府还有必要再为老百姓购买衣食住行商品再增加一个统一招标环节吗？另一方面，如果采用市场化的方式建立医共体，那么优秀的医共体（包括公立和非公立的）就能很快做大做强，最终建立若干个跨市、跨省，乃至全国性的连锁特大型医共体（享誉全球的有一千多万会员的凯撒医疗集团就是一家特大型医共体）。如果有这样规模的医共体向药企招标，同样具有“以量换价”的优势。

　　也许有人会说，我们不是在全国大力推广罗湖和天长医共体模式吗？为什么该模式的优势并未在推广过程中得到充分体现，老百姓的看病就医感受并不如意呢？

　　导致这种结果的原因其实很简单：是因全国各地在推广该模式时过度行政化。主要表现在以下三个方面：

　　一是由于医共体的成员单位都是由当地政府“拉郎配”方式勉强凑合在一起，同床异梦，依然是各打自己的小算盘，不是真正的“一家人”，缺少凝聚力和向心力。

　　二是现已成立的公立医共体，全国普遍保留着原来单位的若干个“不变”，医共体并没有真正的独立法人地位，而且很多地方还是“一家独大”，既缺少生存压力，也缺少发展动力。

　　三是全国现已建立的医共体，城乡居民（包括职工）普遍没有自主选择医共体签约的权力，即使自己所签约的医共体服务质量再差也别无选择。由此带来的后果是：1.居民的服务质量无法提高；2.优秀的医共体无法做大做强；3.社会力量永远办不成非公立医共体，国家支持社会力量牵头办医共体的政策永远无法落地，结果只能是任由公立医院以建医共体为名关起门来“跑马圈地”。

　　如果目前全国已建立起来的数千家公立医共体依然是“大锅饭”低效率，而非公立医共体一时难以建立起来，药品三个环节的“自己点菜别人买单”机制一时无法改变，在这种情况下，再加上现在有中央“高压反腐”的有利政治背景，那么政府“4+7”和非“4+7”带量采购还是十分必要的。当然，从长远考虑，这也只是权宜之计。