近日，全国政协委员、北京中医药大学国学院院长张其成教授的“全民免费医疗”提案再次成为热议话题。

 

张其成教授认为：“全民免费医疗是根除医疗灾难的上上策”，“千万不能把公立医院推向市场”。

 

其指出：

 

一、因病返贫的潜在危机依然存在，医疗费用居高不下，过度检查、过度治疗、过度用药问题依然严重，医患矛盾没有得到根本解决。

 

二、财力不足不应该是我国不实行全民免费医疗的原因。因为在金砖五国中，我国是综合实力最强的国家，但也是唯一一个没有实行免费医疗的国家。

 

三、对世界各国医疗保健制度进行比较研究后发现，免费医疗不但不会造成浪费，反而会节省医疗支出，因为实行免费医疗的国家和地区有一套科学的医疗保健制度来杜绝“小病大医”。陕西神木和福建三明都是我国经济欠发达地区，这些地方的实践已经证明，全民免费医疗并不会导致医疗费用提高。

 

有网友怼张其成教授是“哗众取宠”、“博眼球”……笔者以为，张其成教授之所以连续3次以政协提案这种严肃的方式提出“全民免费医疗”，完全是出于悲天悯人的大爱情怀和关注民生的使命担当。

 

不过，笔者发现，张其成教授在提案及访谈中展现的事实、逻辑、理念以及基于这三个方面的医改主张，存在诸多需要商榷的问题。其中有一部分已被网友、专家和相关部门发现并指出，但最核心、最根本、最严重的问题，却无人提及。这些明显且严重的问题，如果得不到明确无误的澄清，医疗领域的灾难就不仅会延续，且会进一步加剧。下面，笔者就这些问题与张其成教授商榷，同时欢迎网友和各路专家拍砖。限于篇幅，对已公开指出的问题仅作简单交代，重点笔墨放在无人提及的最根本问题上。

 

一、几个显而易见的事实错误

 

1、俗称的“免费医疗”，从筹资的角度看（钱从哪里来？），主要有两种形式，一是以英联邦成员国为代表的“国家医疗保险”模式，资金主要来源于税收；二是以德国、日本等为代表的“社会医疗保险模式”，资金主要来源于雇主和雇员的缴费。因此，“免费医疗”严格意义上讲是不存在的，因为天下从来都没有“免费的午餐”。

 

从“免费医疗”的实施方式看（如何花钱？），也有两种方式，一是政府购买服务，即把医疗机构推向市场，资金跟着患者走，医疗机构的命运由“患者用脚投票”决定。二是政府直接办医疗机构、直接提供服务，医疗机构的命运由行政官员考核决定。

 

从地区及国际经验看，“购买服务”这种模式，卫生绩效比较好，享受“免费医疗”好处的确实是患者，例如我国台湾与邻国日本。“直接提供服务”这种模式，卫生绩效则很差（效率低下、质量低劣、腐败严重），真正享受“免费医疗”好处的是拥有权力的官员。

 

由于“直接提供服务”的模式，属于“花别人的钱、办别人的事”，天然存在“既不讲质量、又不讲节约”的弊端，而且“管办不分”天然存在“老子监管儿子”的弊端。所以，绝大多数发达国家医改的方向都是走向“政府购买服务”，把医疗机构推向市场。最为典型的代表就是英国。英国最开始采用的是政府直接提供医疗服务的模式，但由于效率低下、浪费惊人、监管不堪重负，不得不转向政府购买服务的“市场化”改革，其结果是政府购买服务的私人诊所用10%的医疗费用提供了86%的医疗服务，而政府直接提供服务的公立医院用了90%的医疗费用提供的医疗服务仅占14%。

 

总而言之，“把医疗机构推向市场”的免费医疗是省钱的，不“把医疗机构推向市场”必然导致大量的浪费。

 

2、关于陕西神木的“免费医疗”，张其成教授的说法存在两个事实上的错误。一是神木不是“经济欠发达地区”，而是国内相当富裕的县市，GDP长期居陕西省第一，2020年全国排名第九、人均排名全国第一。二是神木的“免费医疗”确实没有导致医疗费用的增长（社科院报告指出，人均卫生费用从原来的4500元下降到了3800元），但神木的做法并不是张其成教授倡导的“千万不要把公立医院推向市场”，而是恰好相反——纳入定点的14家医院只有1家是公立医院，另外13家全部是民营医院。而且对于这唯一的公立医院而言，神木财政不提供任何特殊的待遇，神木财政的钱全部跟着患者的人头走，由“患者用脚投票”。唯一的公立医院要想获得财政资金，唯一的出路就是取悦患者，把患者服务好。

 

张其成教授的这两个错误，第一个很明显但不太重要，第二个大多数人不知道但十分重要。

 

3、关于三明医改，张其成教授把其作为“不会导致医疗费用提高”的例证，但没有提供事实证据。通过整合不同渠道的信息，笔者发现事实与张其成教授的说法完全相反。

 

Ø根据三明市卫健为公布的数据，2020年22家公立医院的医药总收入增长率6.57%。而根据国家卫生统计年鉴，2020年全国等级医院医药总收入的增长率为5.2%。这说明，从患者端收取的费用看，三明比全国平均水平高出26.34%；

 

Ø根据三明市财政局网站的消息，2020年三明市财政在卫生健康方面的支出是37.35亿元，同比增长21.7%；而根据国家财政部的消息，2020年全国财政在卫生健康方面的支支出为19201亿元，同比增长15.2%。这说明，从政府端收取的费用看，三明比全国平均水平高出43.76%；

 

4、关于我国是金砖五国中唯一一个没有实现“全民免费医疗”的国家，医保局的专家已经澄清，这一说法是某著名医改专家哗众取宠制造的谣言，我国现有的医保待遇显著的超过另外四个国家。印度的公立医疗机构提供的医疗服务确实全部免费，但医疗服务覆盖的范围只是常见的小病和轻症，而且存在误诊率高、医疗设备简陋、管理混乱、医生水平低等严重问题，导致经济条件稍微好一点的印度人都放弃这一免费的福利，而选择收费不菲的私立医院的服务，2017年印度卫生总费用中个人支出高达73.4%。南非的情况和印度类似，2014年南非个人卫生支出的占比为58.6%，被民众戏称为“口头上”的免费医疗。俄罗斯早期继承了前苏联的免费医疗，但是由于缺乏竞争压力和价格信号，公立医疗服务体系效率低下、浪费惊人、腐败盛行，尽管俄罗斯的资源禀赋极为突出，但不必要的巨额医疗费用支出让俄罗斯财政压力不堪重负，严重拖累经济社会的发展，迫使俄罗斯不得不持续削减“免费医疗”的覆盖范围，2011年俄罗斯个人卫生支出占比已经达到35.8%；巴西1988年将全民免费医疗纳入宪法，最高的时候覆盖人群达到70%，但实施的结果和俄罗斯的情况一样，缺乏竞争压力和有效激励机制的公立医院质量低、效率低、服务差、浪费惊人，迫使巴西不得不放开私立医疗。目前未能查到巴西个人卫生费用的占比，但2017年巴西有约6700所医院，其中4300家为私立医院，这一数据揭示了巴西公立医疗机构提供的免费医疗是多么的不得人心。

 

大量的事实和理论都证明，“免费的，才是最贵的”，金砖四国的其他国家的免费医疗要么徒有其名，要么难以为继，根本就不值得艳羡。

 

二、最严重、最核心、最根本但却被回避甚至是被掩盖的问题

 

张其成教授在其提案中指出，灾难性医疗支出、因病返贫、医药费用居高不下、医患矛盾突出等严重问题的原因是过度治疗、过度用药。那公立医院为何过度治疗、过度用药呢？如此恶劣的行为，为何没有遭到有关部门的严惩呢？张其成教授认为是政府“把公立医院推向了市场”，导致公立医院失去了公益性，并据此提出建议：增加政府投入，让患者享受免费医疗，政府保障公立医院的投入，“还公立医院以公益性”，“避免将财务压力转移到医院和患者的任何一方”。

 

如果不往深处想，就会简单的认为张其成教授的这个建议对医院和患者都有利的。但稍微动一点脑筋就会发现，财政投入全部来自老百姓缴纳的税负，财政压力最终还是由民众承担。正因为如此，有网友批评张其成教授这个建议的本质是以为民众提供“免费医疗”的名义免除医院的财务压力。

 

但是，最“致命”的地方还不是民众的财务压力并没有减轻的问题，而是在“误诊病因”的情况下开出了一个错误的“药方”，即，错误的把公立医院过度治疗、过度用药的原因归咎于“政府把公立医院推向了市场”，并基于此提出了一个更加错误的解决方案——增加政府投入、让医院免受财务压力。

 

何以见得？因为2009年启动的新医改，正是基于“加强政府投入”、“破除逐利机制”、“恢复公益性”等崇高的改革理念而出台了一系列禁止“把医院推向市场”的政策：

 

——通过“药品集中招标采购”管制医疗机构的药品采购价；

 

——通过“零差率”不但管制医疗机构的药品销售价，而且禁止医疗机构卖药赚钱，破除了公立医疗机构的“逐利机制”；

 

——出台了“两票制”政策，减少药品流通环节，避免中间商层层加价……

 

但，正是这些禁止把“把医院推向市场”的管制导致了药价虚高、回扣泛滥、过度用药、医患冲突等一系列灾难性问题。这才是当前中国医改中最严重、最核心、最根本的问题！

 

首先，在不能“把公立医院推向市场”的理念指导下，我们违背“谁采购、谁定价”的通行规则，剥夺医疗机构自主确定药品采购价的权力，由有关部门以“集中采购”、“带量采购”、“阳光采购”等名义直接确定医疗机构的药品采购价并严禁医疗机构“二次议价”。理论和事实一再证明，不管以什么为名义，只要行政部门直接确定医疗机构的药品采购价，必然导致药价虚高、回扣泛滥、过度用药等严重问题！因为在医疗机构的药品采购价由行政部门事先确定的情况下，药品生产经营企业在向医疗机构销售药品时就无法开展公开的价格竞争。但市场竞争不可避免，为了把药品销售出去，药企就只能在地下开展回扣的竞争。为了在地下竞争中胜出，必须先在招标定价环节想尽一切办法抬高中标价，为后续的销售竞争预留足够的回扣空间。

 

其次，以“破除逐利机制”、“回归公益性”为名而推行的零差率，和顺价加价15%在本质上完全一样，都是差价率管制，只不过一个差价率为0，一个为15%。限制和禁止公开获利必然导致隐性逐利，进而必然导致药品生产经营企业之间公开的价格竞争机制失灵。无论差价率是15%还是0的政策，药企之间的竞争结果都是“价格虚高有回扣的药品淘汰价格合理无回扣的药品”。为了避免被淘汰的命运，他们不得不开展“高定价、大回扣”的地下交易竞争。

 

第三，“药价虚高源于流通环节过多、层层加价”完全是既得利益集团炮制的谎言，基于这一谎言而强制推行的“两票制”，最终的结果就是保护“药价虚高、回扣泛滥、药物滥用”。

 

在招标定价和差价率管制（包括顺价加价15%和零差率）的叠加作用下，药企竞争的规则和结果是“价格虚高有回扣的药品淘汰中标价格合理无回扣的药品”。因此，公关谋求高价中标，是药企在竞争中胜出的关键环节，招标定价部门成为令人艳羡的肥缺。在药价虚高、回扣泛滥丑闻不断被曝光的压力下，有关部门认为“药价虚高源于流通环节过多、层层加价”，由此出台了“两票制”。

 

然而，“两票制”的推行，对“药价虚高、回扣泛滥、过度用药”不可能由遏制效果，只会由保护效果。这是因为：

 

第一，公立医疗机构的药品价格是招标确定的，无论药品从出厂到进入医院的过程中有多少个流通环节，开多少次发票，医疗机构的药品采购价始终都是招标确定的中标价，不会因为多一个流通环节而提高，也不会因为少一个流通环节而降低。

 

第二，“两票制”的实施逼迫所有的药厂都放弃“低开模式”，选择“高开模式”。即，迫使所有的药厂把药品的出厂价抬高数倍，将给医生的回扣暗含在药品出厂价中，洗出现金、回扣促销、提成结算等一系列工作必须由药厂直接管理和操作。如此一来，不但从发票环节上避免了药品价格的真实信息被曝光，而且还固化了“高定价、大回扣”的利益链条，使得“高定价、大回扣”的隐性交易体系更加稳固，掩盖了两项政策导致药价虚高、回扣泛滥的事实，对“药价虚高、回扣泛滥、过度用药”起到了保护作用。

 

综上所述，正是禁止把“把医院推向市场”的招标定价、零差率、两票制等政策导致了药价虚高、回扣泛滥、过度用药、医患冲突等一系列灾难性问题，这才是当前中国医改中最严重、最核心、最根本的问题。可以断言，以上三项政策不废除，财政投入增加的越多，灾难就不仅仅是延续的问题，而是进一步加剧的问题。因为，财政投入越多，回扣刺激的过度用药，其范围会更大、时间会更长、程度会更深，这不但会消耗民众更多的钱财，而且会严重损害民众的健康，甚至危及民众的生命安全。

 

三、根除我国医疗灾难的“上上策”不是别的，恰好与张其成教授的建议相反，即“把公立医院推向市场”

 

2016年，一项针对全球外籍人士对居住地医疗服务感受的调查显示，我国台湾地区的医疗服务不但是质量最好的，而且是价格最便宜的，排名第二的是日本。

 

 

台湾的医疗改革经验值得借鉴，也是最容易借鉴的，这不仅因为同根同源，而最重要的是因为我们当前面临的严重问题（以公立医疗服务为主体、效率低下、浪费惊人、医生收回扣泛滥成灾，看病难、看病贵）和29年前的台湾极为相似。台湾医改的做法其实很简单，就是把医院和医生都推向市场。具体而言包括：

 

1、政府购买服务，把公立医院推向市场，让患者而不是官员决定公立医院的命运，倒逼公立医院提高质量，优化服务，降低价格。

 

1995年，尽管既得利益集团反复强调医疗服务的特殊性、不能市场化，不能搞竞争，但台湾还是启动了以“公立和民营管理式竞争”为核心的医改，卫生监管部门和健保部门对公立医疗机构和民营医疗机构给予完全相同的待遇。

 

改革之前，台湾公立医院市场份额占比80%，私立医院占20%；改革后，格局完全倒过来了，台湾私立医院占70％，公立医院占30%。在激烈的市场竞争中胜出的，是医疗水平高、服务好、价格低的医疗机构。在竞争的驱动下，台湾医疗服务水平显著提高，在全球医疗前200名的知名医院里，仅有2300人口的台湾独占14家，排名世界第三，亚洲第一。

 

台湾把医院推向市场，为何产生如此显著的成就呢？

 

台湾私立医疗院所协会秘书长吴明彦问了推行此项改革的台湾卫生部长为何要推动公立和私立医院的竞争，部长回答说：“你们只要竞争下去，对人民是最好的。你们竞争会竞争什么呢，第一个当然是价格，竞争会让价钱越来越低，人民付的钱越少当然越好。其次，你们会竞争质量，服务质量越来越好，对民众越来越好，我从政府的角度来看，很多事情就很容易了。”

 

2、实行医生自由执业制度，把医生推向市场，让市场决定医生的薪酬待遇。

 

台湾认为最宝贵的医疗资源是医生，好的医生不需要财政养，需要财政养的医生不会是好医生，尊重医生最好的方式就是让市场决定医生的薪酬。因此，台湾实行医生自由职业制度，符合资格的医生可以开诊所，也可以到医院上班，医生和医院的关系是契约关系，医生的价格是根据市场竞争确定。水平越高的医生，看的病人越多，赚钱就越多。但台湾医生水平的高低，不是政府部门的职称评定，也不是靠论文和科研，而是靠市场竞争所形成的个人品牌。具备良好个人品牌的医生，不但可以在和医院谈判时索要更高的薪酬待遇（就像球星、影星），而且可以自己开诊所、当老板。尽管台湾医生的收入是社会平均收入的5-10倍，但都是阳光收入，民众认为那是医生该赚的钱，医患关系非常融洽。

 

3、在药品方面，实施政府只管健保支付价，不管医疗机构的药品采购价，让市场决定药品价格。

 

台湾健保局只管药品的健保支付价，鼓励医疗机构可自行决定采购厂商和价格，压低采购成本，赚取利润。同时，健保局每隔两年会根据医疗机构的市场采购价对健保支付价进行动态调整。2014年，《健康界》的调查报告显示，同样的外资品种，台湾的健保支付价平均要比大陆中标价低50%，考虑到医院还有利润，实际采购价要远低于大陆的中标价。

 

台湾允许医院赚取药品购销差价的利润，大陆“禁止医院卖药赚钱”，为何台湾的药价反而远低于大陆呢？

 

道理很简单，（1）在政府只管医疗机构健保支付价、允许医院卖药赚钱的政策下，医院有主动压低药品采购价的动力，就会迫使药品供应商开展公开的价格竞争，以底价供货。这种公开的价格竞争，不但对回扣促销有釜底抽薪之效，规范了医生的用药行为，而且让政府很轻松的获知药品价格的真实信息，便于政府高效、科学、合理的动态调整医保支付价。（2）反之，政府招标定价和禁止逐利的零差率叠加在一起，必然导致药企开展“高定价、大回扣”的地下隐性竞争，药价中包含有大量的攻关招标和贿赂医生的巨大交易成本。

 

由此可见，把公立医院全面推向市场（政府购买服务+医生自由职业+废除招标定价、零差率、两票制），才是根除医疗灾难的“上上策”。都说医改是世界难题，就我们而言，如果能够冲破观念障碍、突破利益藩篱，医改一点也不难。