近日来，乡镇卫生院持续萎缩的问题再次引起了社会强烈关注。相关数据表明，新医改以来不仅乡镇卫生院数量大幅减少，整个公立基层医疗门诊、住院患者人次更是大幅下降，萎缩明显。

对比2012年与2021年:

①  医院数量增加13400个（+57.8%）,同时，乡镇卫生院减少2134个（-5.8%），村卫生室减少54127个（-8.3%）；

②  基层诊疗人次占比由59.7％降至50.2%，年均降幅1.05%，而医院诊疗人次由36.9%飙升至45.8%；

③  2021年基层入院人次及占比相较2012年急剧下降，分别为-15.7%和-9.1%。

自2009年新医改提出“强基层”、推动“分级诊疗”、加大对基层医疗的财政投入、全额拨款给医生发工资、建新院楼、购新设备，13年来，国家对于医改的投入前所未有，财政对公立医疗机构的直接投入超过2.4万亿元，其中，给公立基层的直接投入超过1.5万亿元（投入占比超过65%），若加上医保基金的间接支持，累计投入超过了13万亿元。然而，我们看到的却是，“患者小病大病奔三甲”、“基层堪比宾馆的新院门可罗雀”、“新进设备闲置坏掉”、“卫生院住院楼几乎空了”诸如此类的报道不曾间断且愈演愈烈，基层医疗已经陷入了濒临崩溃的局面，巨额投入打水漂。

事实上，并不单是基层医疗，在这一巨额投入下，老百姓的个人卫生支出绝对额不降反升，医改13年来，个人卫生支出绝对增加额累计达到了1.5万亿元，增幅256.6%，平均每年激增超过1000亿元。公立医院即是看病贵的“重灾区”，而与之相应的是药品回扣的泛滥，据相关统计，2021年在含基层、等级医院在内的公立医疗机构1.2万亿元的药品销售额中，地下交易（回扣）约占60%（7200亿元）。一边是每年激增的财政投入和个人卫生支出，一边是每年惊人的药品地下交易费用，这还不算医院基建、设备采购等寻租腐败，已使财政投入就像陷入了一个“无底洞”，越投入越浪费，越浪费越投入，谁也不知道压死骆驼的最后一根稻草何时会落下，而最为脆弱的乡镇（偏远、经济不发达）卫生院无疑将最先被淹死。

为何乡镇卫生院发展现状与政策设计背道而驰呢？为何对于整个公立医疗体系的改革“久治不愈”，还依然在深水区里越陷越深呢？根本原因恰恰就在于新医改以来有关部门在“不能市场化”、“不以盈利为目的”、“破除逐利机制”等理念之下对公立医疗机构所实施的“全面反市场化的行政管制”本身，包括不允许自由执业、错误“定位”基层医生、吃财政大锅饭、收支两条线、全面行政化的药品购销价格管制等，而基层对于上述管制的执行更为严格、彻底，使得基层不可能有好的医生，既留不住患者也留不住医生，崩溃成为必然，只是时间早或晚的问题；同时，在一系列行政化管制下，医院和医生为了生存，不得不从地下获取利益，把医生逼成“魔鬼”，又继而形成了一系列社会问题，必然会导致整个公立医疗体系的全面困境。

反市场化的行政管制之一：把医生定位为事业人员，禁止自由执业，“不以盈利为目的”反让医生收入70%来自地下，行政化等级制度下基层医生被定义为低收入者，决定了“基层无医”

从全球范围看，医生是高技术、高风险、高报酬的特殊技术职业，其薪酬水平一般为社平工资的3-5倍。但在我国，由于医生不能自由执业，绝大部分医生作为事业单位人员，参照事业/公务人员标准拿工资，这与医生的劳动价值极不匹配。高技术、高强度、高风险与低薪酬的巨大落差，加上医生也是普通人，同样要养家糊口，使得医生必然会通过地下方式谋取收入。

当前，我国公立基层与等级医院医生实际收入悬殊极大。

在等级医院，医生明面收入（含工资、津贴等）虽不高，但实际上，医生根本就不关心工资卡，其真实收入的70%来自于地下回扣，这些地下收入甚至是打卡工资的几十倍，这在全国是一个普遍现象。据医药代表估计，一线城市三甲医院医生年平均回扣可达300万元，而骨科因滥用高值耗材，其年回扣可达千万级。

而对于基层，行政配置资源下的医院等级制度使得有限的资源（人财物）必然要往高处走，医疗机构级别越高，硬软件配置就越高，医生待遇和技术也越高；反之级别越低，医生水平和待遇也越低，在这种等级制度的设计之下，基层医生被政策性定义为低收入者。在经济较好地区的社区医院，医生明面工资在5000至8000元，由于患者流向了大医院，使得其获得地下收入的机会和金额都远低于等级医院。在这种情况下，基层怎么可能留得住真正的医生？！

反市场化的行政管制之二：行政化分级诊疗下，对于基层医生的错误“定位”，使得基层不可能有好医生

相关政策推动“小病留基层、大病进医院”，把基层医生定位为看小病的小医生。事实上，这一对基层医生的定位是完全错误的，基层医生才是老百姓健康真正的“守门人”，从世界发达国家来看，基层医疗服务都是由私人诊所、自由执业的全科医生来完成。英国在NHS体制下，90%的医疗服务正是由自由执业的医生所提供，他们既可以在大医院执业，也可以开办私人诊所，而在私人诊所执业的医生比例达到了75%。在自由执业的政策指引下，基层医生的技术水平和薪酬待遇与其他医疗机构的医生相比都相差无几，这是他们成为患者健康“守门人”的前提条件。而我们则恰恰相反，基层没有自由执业的政策体系与环境，医生被政策性界定为低收入、低水平的医疗服务提供者，他们注定不可能被病人所信任，承担不了“守门人”这一重大职责；同时，这也使得有真正能力、能看病的医生不得不想方设法“往上爬”。

反市场化的行政管制之三：对人、财实施行政化管制，吃财政大锅饭、收支两条线，令医生丧失积极性

吃大锅饭、搞收支两条线导致“旱涝保收”、“论资排辈”，一来干多干少一个样，干好干坏一个样，使得基层医生不可能有积极性，反而养懒养庸，没有淘汰机制，大量的庸医让医疗事故的发生概率显著提高，不但技术水平差，服务态度也差，极易诱发医患冲突；二来必然“眼睛向上”，想发展只能将大量精力投入到如何讨好上级领导，使得患者的重要程度远不如领导，其服务态度不言而喻。

这都使得基层没有可以看病的医生，病人是跟着医生走的，没有合格的医生，无论怎么强制，患者也不可能拿生命去冒险，不会去基层就医。

反市场化的行政管制之四：用“零差率”破除逐利机制，在当今市场经济环境下，破坏了正常的市场竞争机制，必然倒逼药企开展地下竞争

在“不以盈利为目的”理论下，认为取消药品加成、实行零差率，就可以解决药价虚高与回扣问题。然而零差率这一“破除逐利机制”的政策，在当今市场经济环境下，破坏了正常的市场竞争机制，必然倒逼药企不得不开展地下回扣的竞争。举例如下：

1：顺加15%下竞争模拟

2：零差率下竞争模拟

比较上述数据，可以看出零差率与顺加15%在本质上完全一致，药厂中标价越高、回扣空间就越大，才能够获得竞争优势，否则就会被淘汰。所以，新医改十多年来，“高定价、大回扣”成为了药厂竞争的不二法则。

反市场化的行政管制之五：集采确定医院采购价，政府为虚高价格背书，使得医生能够放心大胆处方高价回扣药，价格虚低药品没有回扣空间而被取代

2006年以来，“集中招标”、“集中采购”、“分类采购”、“GPO”、“药交所”、“带量采购”、“联盟采购”等尽管花样不断翻新，但都没有改变由政府招采部门确定公立医疗机构药品采购价的本质，因为政府集采锁定了医院药品采购价，从而破坏了正常的市场竞争体系，倒逼药企不得不在地下开展隐性交易的竞争。药企通过攻关招标部门以谋得高价中标，从而形成巨大的差价空间，空间越大竞争力越强；巨额回扣诱使医生大处方、滥用药愈演愈烈，医患冲突频发，官员寻租腐败丛生，行业全面腐败。直接原因就是政府通过所谓的集中采购确定的医院药品采购价严重脱离市场价值，要么虚高几倍乃至几十倍，要么虚低到连生产成本都不够，其根源是采购价由政府确定，而不是由市场确定，做了自己不该做的事。

小结：有关部门通过“集采定价”对公立医院药品采购价实行干预，而“零差率”（平进平出）则巩固强化了政府对医院采购价的干预，在“集采定价”和“零差率”这两项反市场化行政管制（下合称“两项管制”）的叠加作用下，必然导致正常价格竞争机制失灵，倒逼药企搭建“高定价、大回扣”的销售体系，医院和医生采购、处方的机制导向即是价格（回扣空间）越高地下获利越多，使得过度医疗、欺骗式医疗盛行；同时，由于基层与等级医院同样遵循“两项管制”，其机理与结果一致，倒逼医生想方设法去大医院，以博取更多“灰色”收入。

在“两项管制”下，医药地下交易（浪费）规模惊人，每年接近国家军费支出，地下利益链如下（以中标价计）：

　　
在这条隐性利益链上，医生与科室（处方权）、信息科（统方）、院方（产品入院、回款）、招标部门（定价权）等每个利益体都环环相扣，利益均沾，上述利益分配正是在“破除逐利机制”政策倒逼之下自然形成的一个地下市场化体系，医院药品地下利益构成高达66%。

当前，我国公立医疗机构的药品年采购额约1.2万亿元，其中地下交易约7200亿元/年；医疗器械耗材年采购额约6000亿元，5成为地下交易，3000亿元/年。上述地下交易费用约合1.02万亿元/年，这一数字接近国防支出（12680亿元，2020年）。巨大浪费，触目惊心！

综上所述，在全面反市场化的行政管制下，不允许医生自由执业、按事业人员标准给医生发工资、把基层医生错误定位为“小医生”、吃大锅饭等，都致使医生丧失积极性，都令基层不可能有能看病的医生，老百姓大病小病奔三甲，基层医疗服务能力持续萎缩；对于整个公立医疗体系而言，零差率和集采定价这“两项管制”所导致的巨大地下浪费，加上基层新建楼房、新购设备闲置的浪费，使得13万亿财政投入打水漂，而越投入越浪费，越投入越腐败，越浪费、越腐败就需要更大的投入去填补，形成恶性循环。

那么，该如何挽救濒临淹死的基层医疗？如何让医改走出深水区呢？

最首要的就是纠正“不以盈利为目的”、“破除逐利机制”等反市场化的错误医改理念，继而取消造成了一系列社会灾难的“反市场化的行政管制”，构建一个市场化的医疗服务体系。国际经验证明，“市场化”、“以盈利为目的”反而是构建良好医疗秩序的基础。

再以英国为例，其私人诊所占用了医疗总费用的10%，却提供了86%的医疗服务；而公立医院占用了90%的医疗费用，仅提供了14%的医疗服务。更重要的是，英国的家庭医生是完全的自由执业者，主要供职于私人诊所，其私人医疗服务是市场化的。然而，以盈利为目的的私人诊所反而效率高、成本低。英国公立医院相较私人诊所具有三大弊端：一是效率低下（病人入院等待时间多的达数月甚至长达一年，而私人诊所不用等待，真正体现了医疗可及性）；二是浪费严重；三是机构臃肿（公立医院医生和护士享公务员待遇，能得到更好的养老福利，使得公立医院越来越臃肿，养懒人、闲人），这些弊端导致了上文所述公立医院占用了90%的医疗费用，却仅仅提供了14%的医疗服务。

上例说明了正是“有利可得”才让医生有动力为患者提供服务，而医生之间相互竞争让患者获得了性价比更好的服务，患者则通过“用脚投票”来表达对医生的信任与尊重。医院和医生走向市场化、以赚钱盈利为目的，不但不会恶化医患关系，反而形成了良好医患关系。如长庚医院，既是台湾成本最低、效率最高、最能赚钱的医院，也是患者费用最低、服务最好的医院；而公立台大附医，则连年亏损，不受患者待见。

事实上，“逐利”是人之本性，这是天然不可改变的，也只有“逐利”才能创造并体现价值。在市场经济的今天，禁止明处逐利就必然倒逼形成地下逐利（明与暗之间是一个此消彼长的关系），继而倒逼形成一个完整的地下逐利体系，地下就意味着制度成本高、腐败、黑暗。我国经44年改革开放的成功经验，即是尊重了人的本性和事物发展的基本规律，实行“放开”、“市场竞争”，正确理解“逐利”，才创造了发展的奇迹。相反，“不以盈利为目的”、“破除逐利机制”等医改理念与人性背道而驰，必然让整个社会付出惨痛的代价。

三项建议，具体如下：

一是，放开医生自由执业。只有解放医生，取消医生的“编制”身份，医生才能由“单位人”转变为“社会人”，成为真正的自由执业者，实现医生资源市场化流动，才能实现医生劳动价值和薪酬待遇的合理化并促进优胜劣汰。

二是，取消两项不当管制，实行只管医保支付标准。

即取消“集采定价+零差率”这类全世界独有而奇葩的行政管制，如果这两项管制不取消，其他所有医改措施都会适得其反，包括：带量采购、分级诊疗、家庭医生、三医联动、支付方式改革、薪酬制度改革等。在此基础上，实行政府只管医保支付标准（非医保药品只管最高零售限价）的政策，把确定药品采购价的权力归还给医院，建立允许医院通过降低药品成本获益的机制，医院自然会产生降低药品采购价的动力，底价购进就没有回扣的空间；没有回扣的刺激，医生就没有过度用药的动力，药物滥用就会得到遏制，患者药费负担将因用药量的减少而大幅下降，且少受药害之苦，医患关系就会得到改善；药企没有必要也不可能采用“高定价、大回扣”的竞争模式，质量、服务、价格的公开竞争将代替攻关权力部门及院长、医生的竞争。

第三，打破管办不分体制，通过医保购买服务创造公平竞争环境。

政府需为医生自由执业创造条件，打破管办不分的体制，取消对公立医疗机构的直接补贴，政府建立对公立与民营医院（诊所）同一视之的医保购买医疗服务的机制，有水平、有能力的大医生、名医生才会自发去基层或开办诊所，承担起患者健康守门人的角色，让老百姓用脚托票，让市场来决定一个医生的价值，营造一个公平的竞争环境。