变脸，川剧特技之一，表演时脸谱变换速度之快令人瞠目结舌。相传“变脸”是源于古代人类面对凶猛的野兽时，为了生存把自己脸部勾画得光怪陆离，以吓唬入侵的野兽。

　　笔者下面要说的“变脸”，同样是要“生存”，但不是为了吓唬谁，而是为了迎合某种特殊的“趣味”。

　　我们先从财政部的一篇报告说起。

　　2014年12月中旬，财政部厦门专员发布了一篇关于福建“两票制”实施情况的独立调研报告，报告认为，“两票制”能降低药价是一种错误解读，由该省推行 的“两票制”不宜作为抑制药价虚高的一剂良方在全国推广。然而第二天，这篇文章就被财政部官网毫无理由地撤销，这一举动极其反常，让人浮想联翩。是报告内 容有误？还是报告的结论让谁紧张了？刺痛了谁？

　　幸于笔者多年的职业习惯，下载保存了这篇已删除的报告。文章洋洋洒洒一万字，理据充实，观点鲜明，其“两票制”不能降低药价的结论结结实实地扇了有关部门一“耳光”。其实，笔者对这类严肃的理论文章并不感冒，但文中提到的两组数据却引起笔者极大的兴趣。

　　（注：所谓“两票”，简单的说就是药品从生产企业卖到商业批发企业开一次增值税发票，商业批发企业卖到医疗机构再开一次增值税发票，以“两票”替代目前常 见的多票。由于现行的药品购销规范强调“票货同行”、“（药品、发票、资金）三流合一”。因此，两票制政策不仅是对购销发票的规定，也是对药品流通环节的 限制，以达到“压缩流通环节、削减中间费用、降低药品价格、让利于民”的政策“初衷”。此处“初衷”打引号，因其含义特殊，下文再表。）

　　1.药品离奇出厂价

　　   --销往“两票制”省份和“非两票制”省份出厂价差最高近6倍

　　第一组数据：国药控股星鲨制药(厦门)有限公司的维生素D滴剂(胶囊型,24粒)，为福建省第八批非基本药物中标药品，生产成本2.40元/盒。（见下表）

　　   由上表便可轻易发现这样一个“离奇”现象--同一种药品，生产成本2.4元/盒，销往福建与非“两票制”地区的出厂价差最高达到19.6元，而该药品在福建的中标价与非“两票制”地区代表省份湖北的中标相比，产自本地的药品中标价格还比外省略高，福建中标价约为外省出厂价的5.7倍（570%）！

　　另一组数据则类似，海南双成药业股份有限公司的注射用胸腺法新(1.6mg,冻干)，生产成本4.7元，销往非“两票制”地区的出厂价为30~34元，销往福建的出厂价（不含税）为97元，福建出厂价是外省出厂价的3倍。

　　至此，大家或许会同笔者一样心生疑惑，为什么同一种药品，生产成本既定，全国各地中标价（即医院采购价）相差不大，而销往福建与销往其他非“两票制”地区的出厂价差大得如此“离奇”呢？

　　欲寻答案，我们得回到开头说的话了。

　　2.“变脸”的把戏

　　--“两票制”能降药价的谎言

　　在非“两票制”地区，药品从药厂到医院终端不限定物流层级，药厂会根据物流经济性与营销策略来考量药品的物流路径。以上述国药控股星鲨制药(厦门)为例， 药品在四川中标，药厂用大货车直接从厦门送到阿坝山区是不切实际的，药品必须经过数次中转才符合经济性，如同顺丰、京东的异地运输需要通过区域物流中心、 地市分拨中心、县区分拣中心、配送站点的物流路径才能以最低的成本将商品交到消费者手中（特别是偏远地区），大致需要3-4个物流层级。

　　而在福建，由于“两票制”的政策规定，要么药厂直接配送，要么委托唯一一家药品经营企业配送，物流层级不能大于2。

　　从上表中可以看到，无论物流层级是2，还是大于2，医院最终也只能按政策规定以中标价27元左右购进，然后医院再以顺加15%或者不加价（零差率）卖给患者，如此情况下，药价因“减少了流通环节”降了吗？“让利于民”了吗？毋庸置疑，这是一个多么“2”的政策。

　　但是，又一点也不“2”，为什么？无论几“票”，中标价还是虚高得离谱。药厂只是将非“两票制”地区4.7元/盒的出厂价“变脸”成福建“两票制”下的出厂价约25元/盒，“理所当然”地保护了虚高中标价。

　　（1）依旧是“回扣筹码”的竞争

　　如笔者上一篇《医药回扣--“公益性”幌子下的罪恶》中所述，中标价里包含了30%左右的医生回扣与20%左右的用于对医院、招标办等的公关费用，即报告 中所提--国药控股星鲨制药(厦门)以咨询费、销售折扣、实物样品等各种方式支付给各类代理商作为销售佣金，用于药品推广活动（注：即药品回扣、公关费 用）。经测算，销售佣金占零售价格的比重约为59%。可见，无论几“票”，药厂还是必须中个天价标，以留足空间，用“回扣”拉动药品销售，医生以“回扣”作为选药标准，你家不给自有别家给，本应公平、公正、公开的市场竞争被扭曲成“回扣筹码”的竞争。

　　看来，2013年7月央视曝光的福建漳州医腐案73家公立医院“全军覆没”的棒子并没有敲醒他们，还在继续装睡，玩着药厂请客患者买单、他们“吃香喝辣、莺歌燕舞”的游戏。

　　（2）给高价药“带套”

　　在非“两票制”地区我们尚“有幸”能见到较为真实的出厂价，而在“两票制”的福建，出厂价说“变脸”就“变脸”，明地里是遵循了“两票制”要求，暗地里是把真实出厂价、虚高药价及其包含的回扣遮挡得严严实实，但这也正好迎合了某种特殊的“趣味”。

　　高价中标的药企，最怕的事情是自己真实的出厂价（底价）被“戳穿”；主管药品招标的部门，最怕的事情是自己招出来的虚高药价被“戳穿”。所谓“因果相抱”，一拍即合，“两票制”的推出不就正好给虚高药价带了个套，就不怕“乱戳”了吗？

　　分析至此，想必读者都会明白财政部报告说的是真话，通过“两票制”“减少流通环节、降低药价、让利于民”是一个多么天大的“公益性”幌子，药价虚高高在政府招标定价而不是高在流通环节多少，福建“两票制”降药价只是一场发春的梦。

　　3.药品招标之殇

　　--为何“吃力不讨好”还要坚持？

　　医院说，我们是勤勤恳恳地为人民服务，药价高了关我们什么事，那是政府集中招标采购定的。

　　药企说，我们是“良民”，是“血拼”了好几轮才中了标，就算高了也是遵守了政府招标的规则与程序，是合法中标的。

　　央视说，“政府招标采购，设计上本是层层把关，现实中却是层层吃手。”

　　患者明白了，药价虚高就是政府招标坏的事。可“政府”是谁？总得找个下家吧？

　　万箭穿心，谁也不说好，还让“政府”这两个神圣威严的大字背了“黑锅”。如此“吃力不讨好”的事儿有关部门为什么还要坚持呢？

　　实际上，央视的话已经给了我们答案，那就是迷恋权力，并设计出一套“权力大、责任小”的兑现方案--将省级药品集中采购目录与采购规则的制定权紧握在手， 如何确保“虚高”的“合理”中标、洗兑变现，又如何确保“虚低”的平抑药价、光亮政绩，真要煞费一番苦心；可毕竟“僧多肉少”，全国5千多家药品生产企业 （代理商）、数万个品规都想进入一省数千家公立医院，谁家的“虚高”，谁家的“虚低”，就全靠他们那双权力的手说了算了；目录与价格敲定后，他们即不采 购，也不付款，采购什么药是医院的事，付款多少是患者和医保的事。将来要是民告官说药价高了，那都是医院要采购、推销高价药的，跟他们无关。而医院又被他 们以差价率管制（顺价加价15%或零差率）的“公益性”由头给绑架了，理所当然地“采购价格越高收益越多”、“不让明着获利就暗中获利”。

　　如此一来，再穿上“两票制”的“防弹衣”，他们更可高枕无忧，横竖都发财了。

　　好了，故事讲完了，或许只有同《人民日报》所述：“新医改财政投入巨大，但未能缓解“看病难、看病贵”的重要原因之一，在于忽视三大问题：药品供应体系、医生不能自由执业及基层医疗机构行政化。药品供应体系问题有省级药品集中采购、加价率管制（顺价加价15%、零差率）和不得“二次议价”等。 现行省级药品集中采购仅仅确定药品进入公立医疗机构的资格和价格，从不采购药品，也不付款，不是采购行为，也不是招标行为，而是行政审批行为。深化医改， 首先要简政放权，取消药品供应体系中三项不当政策，实施政府只管医保支付价格的政策。其次以医生自由执业和基层医疗机构改制为突破口。允许医院二次议价可 以解决五大难题：药品价格普降、医疗机构积极性提高、商业贿赂下降、无须增加财政负担、促进药品集中招标制度改革。”才能让“降药价”成为现实！