“医保控费”和“两票制”的推进情况几乎成为悬于无数医药企业头顶的“达摩克利斯之剑”，以致于一家券商的分析师曾将诸多利好之后医药股未见高涨的原因归结与此。2018年医保控费是否进一步收紧？“两票制”落地之后医药企业面临哪些考验？在新年伊始无论是局内人还是旁观者都需要理清思路。

回顾2017年整年医药行业的发展，可以说一半海水，一半火焰。

一方面，2017年10月8日两办颁布的36条意见为医药产业供给侧结构性改革指明了新方向，而与此同时，MAH制度落地，首批17个仿制药一致性评价名单在2017年年末披露，利好“接踵”似乎预示着行业向好；另一方面，“药品零加成”、“两票制”在全国铺开执行，DRG开始试点，医院的“钱袋子”收紧，医药行业又似乎面临下行压力。那么，2018年医药行业的风向标究竟往哪边指？

在1月20日的“2018中国医药产业新年展望会”上，中国医药企业管理协会专家委员会主任、原会长于明德，国家卫生计生委卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究室主任江芹以及中国药科大学研究生院常务副主任邵蓉就当前热点话题“医保控费”及“两票制”展开了激烈的观点“交锋”，字里行间切磋了对于这两项政策的关键思路，对于2018年医药行业排“坑”有所帮助。

医保控费，加压or减压？

“2018年医药行业无论是药品销售额、净利润以及出口额都将维持两位数增长，除了一点需要作出调整，那就是医保控费的压力需要降低。”于明德一开场便亮明了自己的观点。

随后，他解释说，从2017年以来，医保控费无论是官方压力还是舆论压力都逐月增长，强调要严控药占比、严控辅助用药，然而这一决策的现实基础却被动摇了。

他讲到，2012年至2014年收不抵支的局面从2015年开始便得到了扭转，而中国的医保结余率达到了17.8%，远高于10%的国际平均水平，央视最新报道的数据显示，节余达到了9000多个亿，因此尽管医疗资源浪费需要遏止，但社保部门应该拿出钱提高或者扩大人民的保障。

作为重要控费项目DRG技术研究者的江芹则并不认同这一观点。她强调，控费仅仅是支付方式改革众多目标中的一个，并且所谓“控费目标”核心在控制不合理医药费用增长，促进医药产业正向的或者是合理的费用增长。

而针对于明德提到医保面临宽松环境的问题，江芹则表示，医保资金现阶段虽然有所节余，但从大的趋势来看，医保支出增长快速，大型医疗机构收入呈现井喷式增长，医保仍然面临较大的压力。因此，医保控费将是大势所趋，未来的管理会更加的精细化，而下一步耗材、检验试剂将陆续出台一系列的调控政策，但耗材和试剂的成长依然有很大的空间，短期内对于药品的控制力度则会保持比较大的局面。

“两票制”导致缺药？

“改革能够顺利推进需要降低体制性的成本。一些文件大方向上是对的，但是有些措施却并不科学。比方说'两票制'，'两票制'其实并没有真正解决药品价格被推高，红包回扣的问题。这些问题存在的深层次原因是医生收入未能形成市场化的分配机制，这一点如果未能改变，问题不会真正得到解决。”于明德如此评论当前“两票制”存在的问题。

无独有偶，邵蓉也指出两票制运行过程中存在诸多的问题，而她的视角则更多落脚于学术。她提到，“两票制”以后出现了一个奇怪的现象，一家著名药企在“两票制”销售成本升至60%，而增加项目为咨询费、形象设计费、市场策划费。乍一看，似乎是企业为了逃避两票制，在信息流上“做了手脚”，实则也是谋求生存的无奈之举。

邵蓉认为，当前“两票制”的运行过于理想化，药品市场理想状态是药品的供方和需方直接撮合交易，但这不可能发生。打个比方，100个药品供方和100个药品需方进行交易，一对一直接交易需要10000次，而引入中间商则仅需200次，在信息不对称和规模效应影响下，自然会形成多级的分工，这并不是中国传统想法里“层层加价”的概念。

她进一步解释说，“两票制”的状态下很多公司把二级经销商直接提升为一级经销商，而供方管理的经销商数一下子从10个上升到100个，这直接会导致管理成本的飙升，“羊毛出在羊身上”，增加的管理成本最终还是由患者来负担。这也难怪上述的药企会速提销售成本了。

除去成本上升，压缩分销渠道还会导致渠道宽度的问题，也即是一家经销商覆盖的区域半径问题。药品供需方一对一进行交易的直接结果是管理成本的极端上升，而在供需方足够多的情况下，管理成本会上升到无限大，其结果是药品供应方配送到位，但是选择性配送，或是出现配送不到位的现象。

邵蓉讲到，“两票制”执行以后，她跟着卫计委去调研了几个城市，几乎从三甲医院到社区医院，共性反映的问题就是短缺，但短缺的是通常日用的20-30中药品，并未引起社会的关注。

而于明德也提到，山东疫苗事件发生后，疫苗曾经实行过“一票制”，即直接配送到用户，流程摊结，但政策执行一年后发现疫苗总销售下降了50%，全国疫苗企业亏损，所以国务院及时调整，改为分段接力配送制，实际相当于从“一票制”又改为了“多票制”。

总结来看，邵蓉认为，“两票制”本身没有问题，但是应当是通过市场的力量来实现流通资源高度整合的结果，而不是通过行政方式强推，否则一定会引起无形成本增加并影响药物可及性。

但到现在为止，“两票制”已经上升到国家决策层面在全国推行，而与会的药品流通企业也有反应由于开票问题增加了过程中的成本。“医保控费”及“两票制”这两项政策在2018年会如何具体演绎？对于医药行业会产生怎样具体的影响？一切还需要静观其变。

原标题：2018年起步，医保控费、“两票制”里埋了哪些“坑”？