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带量采购确定医院药品采购价的有关问题分析

来源:知乎  作者:穆然  发布时间:2021-12-22   | |

自2018年国家医保局成立以来,已经组织开展了5批药品带量采购工作,中选品种218个,平均降幅为54%,涉及市场容量2200亿元/年,理论上每年可节约药费支出超1000亿元。特别重要的是,过去十多年药品集采中以“质量”、“品牌”支撑高价的外资原研药,在带量采购中也低下了昂贵的头,不少药品的中标价格降幅高达90%以上,彻底戳穿了原研药高价中标的“谎言”——“价格高才能保障质量”、“降价就保障不了质量、保障不了供应”。

  

例如:

阿斯利康的吉非替尼250mg/粒在国家谈判降价55%后再度降价76%,中标价从开始的500元降到54.7元,累计降幅近90%(意味原中标价虚高914%);

拜耳药业的阿卡波糖50mg/片的中标价2.14元降到0.18元,降幅为94.7%(意味原中标价虚高1084%);

辉瑞制药的利奈唑胺片0.6g/片的中标价从329.7元降到31.25元,降幅为90.5%(意味原中标价虚高955%);

赛诺菲的氯吡格雷75mg/粒的中标价从16.8元降到2.55元,降幅为84.8%(意味原中标价虚高658%);

礼来的培美曲塞注射剂100 mg/支从3060元降到809元,降幅为73.56%(意味原中标价虚高378%)……

  

十多年来,药价虚高、回扣泛滥、药物滥用、医患冲突……等一系列乱象久治不愈且愈演愈烈,让老百姓苦不堪言。国家医保局成立后,第一个重大措施——带量采购直接让药品价格“腰斩”,的确令人欢欣鼓舞,仿佛根治一系列乱象的希望就在前方!然而,就在社会舆论对带量采购频频喝彩的时候,有一些离奇的现象和问题值得我们去关注和深思:

  

1.药品中标价下降,但需要有关部门强压医院才肯买。带量采购的中选品种,平均降幅54%,其中相当一部分过去在医院卖的很好的大品种降价的幅度在90%以上。带量采购宣称的是买方“以量换价”、卖方“以价换市场”,按照正常的思维和逻辑,卖方大降价,买方应该买的更多、更积极才是。但是,降价的品种,医院采购的积极性降到了冰点。对于那些报了量的医院,需要医保部门和卫健部门动用约谈、行政处罚甚至是纪委参与,医生才会重重压力之下完成计划的量。对于那些没有报量的医院,中选品种的采购量直接下降为零。总体上讲,带量采购后降价的品种,中标以后,其在医院的采购量相对于过去是大幅萎缩。

  

2.药品价格大下降,但民众的药费支出却不降反升。理论上测算,218个品种每年至少可降低药费支出1000亿元。但无论是从卫生统计年鉴公布的药费支出来看,还是从老百姓切身的感受来看,带量采购后的药费支出不降反升。从人均门诊药费来看,2015-2019年分别为235.2元、246.5元、257.1元、272.2元、287.6元——呈持续上涨状态;从人均住院药费看,2015-2019年分别为3042.00元、2977.50元、2764.90元、3678.1元、2710.50元,前几年都是持续下降,唯独2019年是上涨的。2019年是带量采购全面实施的第一年,人均药费不管是从门诊看,还是从住院看,都是上涨的(2020年数据暂未公布)。

  

3.带量采购品种平均降幅54%,我国公立医疗机构每年药品采购金额超万亿,据此粗算,每年浪费的药费超5000亿,如此巨额的费用都被谁拿走了?十多年的药品集中招标中标价为何会虚高如此严重?

  

只有对以上问题的根源有了真正清醒的认识,我们才能正确的看待带量采购,才能找到医改的出路!否则,我们就会被表面现象所迷惑,就永远只能按下葫芦浮起瓢,原地打圈。

  

药价虚高,“虚”在哪里?“虚”在公立医疗机构的药品采购价中包含有给医生的巨额回扣,用现在流行的话语说就是含有“带金销售”的费用。仅央视报道:2010年,芦笋片中标价虚高1300%,给医生的回扣占药价40%;2013年,漳州医疗腐败案,公立医院100%涉案,药价50%是给医生的回扣;2016年,上海、湖南6家大型公立医院药品中标价虚高600%-1000%,给医生的回扣占30%-40%……

  

那么,药价虚高、回扣泛滥的持续十几年的根本原因何在?

  

如此普遍且持续的现象,显然不是个别医生、个别医院、个别药企的原因,一定是政策导致的体制机制出了大问题。从根本上讲,药价虚高、回扣泛滥在于两项政策的叠加。一个政策是医疗机构药品采购价由政府部门确定(以集中招标或带量采购的名义);另一个政策是限制公立医疗机构的药品购销差价率——2006年有关部门在公立医院强制推行顺价加价15%的政策(以限制以药补医的名义),2009年逐步演变为零差率政策(以破除以药补医的名义)。

  

一、招标定价与差价率管制政策(顺价加价15%和零差率)叠加在一起,必然破坏正常的竞争体系,迫使药企建立“高定价、大回扣”的竞争体系,必然导致药价虚高、回扣泛滥。

  

首先,有关部门直接确定医疗机构的药品采购价必然逼迫药企开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争,并在实际上为“高定价、大回扣”的营销体系提供行政保护。

  

我国药品供应严重供过于求,无论是药品生产企业,还是药品流通企业,彼此之间必然存在着激烈的市场竞争,这是一个不可否认也不可能回避的客观事实。在正常市场竞争机制下(即交易价格由买卖双方自主确定的正常市场机制下,例如零售药店市场),企业最有效的竞争手段是公开的价格竞争(同等质量比价格、同等价格比服务,说到底是“性价比”的竞争)。但是,在医疗机构的药品采购价由有关部门招标确定的政策环境下,所有企业只能按照政府确定的中标价向医疗机构供货,就无法开展公开的价格竞争。但是客观现实是药企之间的市场竞争不可避免,没有公开的价格竞争,就只能选择隐性的回扣竞争。因此,在有关部门直接确定医疗机构药品采购价的政策下,药品生产经营企业只能在地下以回扣的方式来竞争更多的市场份额;为了提高回扣的竞争力,必须想尽一切办法抬高中标价,为后续的地下回扣竞争预留足够的空间,否则就会被竞争对手所淘汰!

  

因此,只要有关部门直接确定医疗机构的药品采购价,就必然破坏正常的市场竞争体系,倒逼药企不得不开展“高定价、大回扣”的隐性交易的竞争。不仅如此,只要确定医疗机构药品采购价格,有关部门就直接为虚高的药价背书,为“高定价、大回扣”提供实际上的行政保护。

  

药价虚高几倍、十几倍乃至几十倍,为什么院长可以放心买、医生可以放心拿回扣?因为价格是政府确定的,按照政府确定的高价交易是合法的,以低于政府确定的中标价供货是属于“二次议价”,反而是违规的。如果虚高的药价不是政府确定的,没有政府的行政保护,药企很难建立和维系“高定价、大回扣”的非法营销体系。因为,在医疗机构可以“货比三家”的自由竞价环境下,定高价一是很难卖出去,即便卖出去也很有可能遭到纪检监察部门的查处;二是价格不固定、供货渠道也不固定,医生不知道自己开的处方究竟是谁供的货,该由哪一家公司的医药代表支付回扣,该支付多大比例的回扣,根本就无法建立给医生回扣的体系。而政府招标定价,再加上两票制,就为“高定价、大回扣”提供了所有的“有利”条件。

  

总而言之,有关部门直接确定医疗机构的药品采购价,违背了交易价格由买卖双方根据市场竞争自主确定的市场规则,破坏了正常的市场竞争体系,不但倒逼药企开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争,而且实际上为药企“高定价、大回扣”的非法营销体系的背书,实际上提供了行政保护。

  

其次,以限制和禁止医疗机构逐利而出台的差价率管制,也必然倒逼药企建立“高定价、大回扣”的隐性逐利体系。

  

零差率和顺价加价15%在本质上完全一样,都是差价率管制,只不过一个差价率为0,一个为15%。表面上看,差价率管制可以限制逐利甚至是禁止获利,但逐利是市场竞争的动力源泉,限制和禁止公开获利必然导致隐性逐利,必然让药品生产经营企业之间公开的价格竞争机制失灵,迫使药企建立“高定价、大回扣”的隐性逐利体系。其逻辑如下图所示:

  

(1)顺价加价15%的差价率管制政策下,A、B两厂的竞争关系与结果:

  

 

(2)零差率的差价率管制政策下,A、B两厂的竞争关系与结果:

  

 

由此可见,无论是差价率是15%还是0,药企之间的竞争结果都是“价格虚高有回扣的药品淘汰价格合理无回扣的药品”。为了避免被淘汰的命运,他们不得不建立“高定价、大回扣”的的隐性逐利体系。

  

总而言之,有关部门直接确定医疗机构的药品采购价和差价率管制(包括顺价加价15%和零差率)这两项政策不但对“高定价、大回扣”的非法竞争体系有倒逼作用,而且有保护作用;不但单独起作用,而且互为支撑,相互拱卫,相辅相成,叠加起来效果更强、危害更大。这就导致药品生产经营企业除了“高定价、大回扣”外,没有别的路可走。因此,十多年来,药价虚高、回扣泛滥久治不愈且愈演愈烈,正是这两项政策叠加作用的必然结果。

  

在两项政策的叠加作用下,药企竞争的规则和结果是“价格虚高有回扣的药品淘汰中标价格合理无回扣的药品”。为了提高药品回扣竞争的空间,药品生产经营企业必须挖空心思、竭尽所能公关招标的有关部门,谋求高价中标,为后续的回扣竞争预留足够的空间,形成了一个顽固的蚕食医保基金和患者经济利益的地下利益链。以中标价为基准,各方利益分配比例大致如下:

  

我国公立医疗机构的药品年采购额目前近1.2万亿元,68%的地下非法利益高达8160亿元/年。

  

不止如此,在药占比考核影响下,医院、医生为了既能够通过大处方、滥开药地下谋利,又不突破药占比控制,最简单有效的方法就是“做大分母”,即大幅提高检查、耗材、诊疗等费用。这就需要增加1万亿的耗材、检查、诊疗等费用支出,又浪费掉约6000亿地下费用。

  

上述两方面所浪费的地下交易费用约合1.4万亿/年,这个数据有多么恐怖呢?我们简单做个对比就知道:2017年中国扶贫资金1400亿元,2017年中国国防支出10443.97亿元,特朗普政府挑起的中美贸易摩擦,美方对我国5600亿美金全部加征25%的关税,最多会给中国商品施加9800亿人民币的压力。也就是说,我国过度医疗(过度用药、过度检查)导致的浪费超过了国家的军费支出,超过了中美贸易战带来的损失,是扶贫资金的10倍。因此,说药价虚高、回扣泛滥导致的资金浪费危及国家安全,一点也不夸张!

  

更重要的是,过度用药、过度检查不但浪费钱,而且严重侵犯患者的健康权益,甚至危害患者的生命安全。患者痛感就医性价比不值但投诉无门,在无可奈何之下,不少患者或者家属挥刀向医,使得我国医患冲突频频爆发,尤其是恶性伤医、杀医事件层出不穷,举世罕见。

  

可以这样说,有关部门直接确定医疗机构的药品采购价与差价率管制(包括顺价加价15%和零差率)叠加在一起,已经导致了人类罕见的大灾难。

  

二、从本质看,医保部门主导的带量采购和过去卫生部门主导的集中采购完全一样,都是政府直接确定医疗机构的药品采购价。

  

在有关方面的舆论引导下,不少人误以为:

  

(1)原来公立医疗机构药价虚高、回扣泛滥的原因是卫生行政部门主导的药品集中采购没有带量,无法做到“以量换价”。

  

(2)医保部门主导的是带量采购,因为做到了“以量换价”,所以能够降价54%。

  

以上观点很流行,但完全错误!因为:

  

第一,从性质看,带量采购和集中采购都是政府定价。

  

带量就必然定价,因此医保局主导的带量采购必然要确定医疗机构的药品采购价。只要是政府直接确定医疗机构的药品采购价,就必然破坏正常的市场竞争体系,就必然为价格虚高和虚低背书。

  

第二,从结果看,带量采购和集中采购都有价格虚高和虚低的现象。

  

原来卫生行政部门主导的药品集中采购,有很多中标价虚高的案例,但是中标价虚低的案例更多。各省现行的中标目录中60%以上的品种价格都低的很,只不过销售是零。

  

国家医保局组织的药品带量采购,有很多价格虚低的品种,但价格虚高的品种也有,而越到后面越多。例如,第一批中选目录里面扬子江药业的盐酸右美托咪定注射液,中选价133元\支,而该产品此前在不带量的集中采购政策下中标价为126元\支(该品种的市场价仅为8元\支)!

  

由此可见,只要是政府定价,不管带量不带量,都有价格虚低和虚高的现象,都是用政府信誉为价格虚高和虚低背书。

  

第三,从逻辑看,零差率政策下根本就不存在“以量换价”的逻辑。

  

众所周知,集中带量采购这种成交模式之所以产生和盛行,关键的前提条件在于批量作价的折扣让利降低了买方的成本,满足了买方利益最大化的诉求。可以这样说,没有买方获利这个前提,就不会有什么集中采购、带量采购。然而,对于公立医疗机构这个真正的采购主体而言,我国推行的是禁止公立医疗机构逐利的零差率政策,与“买方获利”的原则是截然对立的。因此,在零差率政策下,根本就不存在“以量换价”的逻辑。带量采购的中选品种,需要政府动用各种力量逼迫医疗机构采购,原因就在这里。

  

第四,从中标价下降的真正原因看,带量采购能够实现药价下降源于行政权力的强压,而不是“以量换价”、不是带量不带量。

  

在正常情况下,集中带量采购相对于分散采购而言,具备规模采购的优势,一般可以让买方获得3%-15%的折扣让利。但是医保局组织的带量采购导致的降幅动辄超过90%,这就极不正常。实际上,如此巨大的降幅,真正的原因并不是“带量不带量”,更不是“以量换价”的逻辑,而是行政权力强压的结果。如果把现行带量采购的中标规则(取消质量分层、合并剂型规格,不降价中标就就退出公立医疗机构的药品供应市场)直接替换原来的集中采购的中标规则,同样可以取得显著的降价效果。

  

总而言之,带量采购和原有的集中采购本质上完全一样,都是政府直接确定医疗机构的药品采购价,都是用政府信誉为虚高虚低的药价背书,必然破坏正常的市场竞争体系,必然倒逼药企开展“高定价、大回扣”的隐性竞争体系。在刚开始的时候,降价的政绩也是很明显的,但是随着时间的推移,行政强压的力量很难长期维持,中标价虚高的品种会越来越多。短期可以把1000个、10000个药品价格降下去,但在“政府定价叠加差价率管制”的倒逼之下,马上就会涌现出2000个、20000个价格更高的药品,“摁下一个葫芦浮起几十个瓢”,药价虚高、药物滥用、医患冲突的灾难就会持续不断的延续下去,而且会更加严重。

  

三、取消政府招标定价、取消差价率管制,实施政府只管药品医保支付价政策,是破解药价虚高、回扣泛滥的根本出路。

  

药品价格包括公立医疗机构的药品采购价、销售价以及购销差价率这三个方面,药品价格改革的核心和关键就是分清楚,哪些该政府管,哪些不该政府管。

  

在计划经济的体制下,政府对医疗机构的药品采购价、销售价以及购销差价率进行全面管制,是符合计划经济体制的,是无可厚非的。

  

但是,在市场经济环境下,政府则应该坚持“凡是能由市场形成价格的都交给市场,政府不进行不当干预”的原则。具体到药品价格而言,政府应该管且只能管的是药品的销售限价(医保目录内药品的医保支付限价),不应该管的是医疗机构的药品采购价和购销差价率。这是因为:

  

药品不是普通的商品而是特殊的商品。这种“特殊性”源于医患之间的信息不对称,也就是医生为患者诊断开处方时,患者处于完全依赖于医生的状态,在这种特殊情况下,政府应该对医生的资质、医疗机构的服务价格和药品销售价格进行干预。但是,当且仅当医疗机构将药品处方销售给患者时,药品才具有特殊性,在医疗机构向供应商采购药品时,患者并不在场,药品就不存在任何特殊性。因此,政府不应该管医疗机构的药品采购价和购销差价率。

  

在政府只管药品医保支付价、不管采购价和购销差价率的政策体系下,确定药品采购价的权力属于医疗机构这个真正的采购主体,药品的采购价由市场说了算,不由官员说了算,药企的竞争行为就会回归到正常的价格竞争,医疗机构的药品采购导向和结果就会回归正常——采购价格越低,获利越多。在这种正常的市场竞争机制下,药企就没有必要也无法建立起“高定价、大回扣”的非法营销体系,就必然回归价格、质量、品牌等正常的市场竞争,就会底价供货;底价供货,就不会有回扣促销的空间;没有回扣的刺激,医生就失去了过度用药的动力;量减费降,不但可显著降低医保基金和患者的经济压力,而且有利于合理用药与改善医患关系。

  

在这种正常的政策体系下,药企充分的市场竞争很快就会让药品价格回归到其价值的本位,让政府很容易摸清医疗机构的药品实际采购成本,获知药品价格的真实信息,有利于政府科学合理确定和调整药品的医保支付价格,管的更少,但管的更好!

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