据不完全统计，全国已经有陕西、安徽、福建、江西、山东、广东、海南、湖北、湖南、广西、河南、浙江、江苏、辽宁、河北、山西、黑龙江、四川、贵州、青海、甘肃、宁夏、内蒙古、西藏等25 个省份出台了全省或部分地市执行耗材两票制的政策。可以预见的是，两票制已经成为十四五耗材流通领域改革的共识.

两票制对行业的影响

从三年的实施情况看，两票制对行业流通领域产生了重要的影响。

一是，改变了行业的物流、资金流、票流和信息流。目前全行业，除偏远地区，已经基本实现了从厂家到商业公司，再到医疗终端的流通格局，甚至出现了从厂家直接到医疗终端的“一票制”的形式。

二是，改变了行业的经营生态，过去大量的经销商既负责销售也负责物流，目前实现了角色的转化，即从经销商到推广商；

三是，过去经销商获利的方式从原获取差价，到目前的赚取服务佣金；

四是，生产企业与流通商和终端的关系越来越紧密。

五是，区域流通的集中度大幅提升，原医疗机构供货商的数量大幅下降。

两票制对行业经营生态改变的同时，也带来了对营销方式的改变，医药行业“底价代理”的时代宣告结束，“高开返佣”的时代开启。因此，雨后春笋般地出现了用龙混杂的CSO公司，以至于 2020年5月15日国家卫建委等九部门联合印发的《2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》中将“严厉打击医药企业与合同营销组织（CSO）企业串通，虚构费用套现以支付非法营销费用的违法行为”作为2020年重点整治的方面；

又如，风起云涌的院外销售，在两票制和财税核查、打击商业贿赂、集中采购等组合拳的政策下，处方外流逐渐火爆，院旁药店成为产品销售抢占的高低，加之互联网+的兴起，医院临床产品通过院外销售的各种方式层出不穷；

再如，如火如荼的兼并重组，大型商业公司、区域龙头企业均预通过并购抢占先机、获取更大的市场份额；

另外，两票制倒逼生产企业进行学术推广转型、从代理制向直销转型。

耗材两票制的两个问题

两票制的实施影响深远，可以预见的是，2020年医用耗材两票制的范围将会进一步的扩大，成为带量集中采购中的常态化要求，各地鼓励开展一票制的政策，也将使得未来的耗材流通更加扁平化。

从过去三年的两票制实践看，有几个核心的问题成为行业争论的焦点，也望通过认真的讨论，可以为耗材采供的健康发展提供有意义的参考。

（一）“两票制”真的可以降低产品的价格吗？

从表象上看，两票制减少了流通的环节，似乎可以降低产品的运行成本，继而降低产品的价格，但是从市场的实际结果看，似乎这个政策的降价结果并不理想。主要原因有三：

一是，长期以来，真实世界产品价格都是由集中采购形成的，一旦中标完成，其实终端及时地获得产品的供应与流通的票数并没有关系，即无论通过几票到终端，价格都是中标价格，实践中也证明，即使很多产品实际上采用的厂家直销，即一票制，但其中标价格比过去的多票分销价格还要高；

二是，这么多年来，大家都以为票数越少价格越低，因此要求公立医疗机构采用两票制，可大家都知道在采用多级分销的非公立医疗机构市场没有进行票数的限制，但是其终端价格却远远低于公立医疗机构的中标价格；

三是，“4+7”带量试点降价明显，与之前两票制实施三年整体的降价相比，效果可谓不能同日而语，4+7带量的成功降价与两票制却没有任何关系，甚至还出现了对于偏远地区要采用三票才可以配送到位的情况。

只有认清本质，才可以更好地理解两票制的政策。

（二）流通环节越少，配送效率越高。

这可能是目前最大的一个认识误区。按照市场规律，渠道的原则是“成本最低、效率最高”，市场竞争形成的渠道结构往往是符合这一原则的，不论是生产企业和流通企业都会自觉地遵守这一原则。纵观各行各业的渠道发展，我们就会发现，几票制只是渠道票流的形式，还有物流、信息流、资金流、促销流。。。等等因素的影响，因此仅仅关注票数往往会一叶障目，这也就容易陷入这一误区。

耗材两票制的未来

随着人类对物流和供应来高效和低成本的追求，加之物流、供应链科技的发展和互联网等信息革命，未来的渠道结构呈现出“扁平化”的发展趋势，这一趋势是渠道成熟的表现。

我们相信，在扁平化的渠道结构演化过程中，“两票制”会逐渐在渠道的票流中成为渠道治理的一种结果，甚至会出现“一票制”，但我们也要清晰地认识到，复杂的市场中一定是多种形式并存，一刀切是解决不了效率的问题的；同时我们也要认清，在渠道中除了票流，还有物流、资金流、信息流、促销流等等其他要素，这些要素的演化可能不是一个简单的“两票”就可以概括的。

因此，认清本质、实事求是、以问题为导向、客观地针对医改的问题，提出有效的、与时俱进的解决方案，将是行业未来遵循的科学路径。