近日，一则题为《麻醉科再现近千万级行贿》在网上流传，披露了河南省郑州市某医院的麻醉科主任李某某收受多家药企近千万的回扣。今年以来，浙江省人民医院原麻醉科主任胡某受贿案、丽水市中心医院麻醉科主任雷某受贿案、温州医科大学附属第一医院麻醉科主任徐某受贿案纷纷被曝光。这些麻醉药回扣案涉江苏恒瑞、扬子江、人福医药、白云山、康辰药业等知名药企。

 

我国麻醉药的管理是全世界最严格的，不但实行定点生产，而且实行定点经营制度，从事麻醉药品批发业务的企业几乎全部是大型国有企业，麻醉药的采购价格，由国家发改委统一确定，实行零差率销售，执行两票制。在如此严格的管控体系下，麻醉药给医生的回扣比例之大、金额之巨，世所罕见。在巨额回扣刺激下，麻醉药也会滥用，必然侵犯患者健康，甚至会死人。如此严重的灾难，原因何在呢？

 

“著名医药战略规划专家，医药营销专家”史立臣认为，医药行业中商业贿赂屡禁不止，主要原因“一是医院和医生层面，医院在管理上松懈，往往对回扣予以默认；二是供给侧方面，当前的药品市场中，依旧存在大量同质化的仿制药，给回扣是药企扩大销量的手段。”

 

对于史立臣先生的这一说法，笔者百思不得其解：

 

第一，回扣是包含在药品采购价之中的，医生收受药品回扣，不但意味着医院药品采购资金的浪费，而且意味着不合理用药的泛滥，有个别医院的院长默许可以说是管理上的松懈，但我国医生收受药品回扣早就是普遍现象、不收回扣的医生反而是另类，这绝非轻描淡写的“管理松懈”可以解释的。背后一定有更为深刻的原因！

 

第二，“存在大量同质化的仿制药”，说明我国药品市场严重供过于求，竞争激烈，这在逻辑上不但不是“回扣促销”的理由，而是恰好相反。因为，在正常的市场机制下，供过于求、竞争激烈的市场格局必然迫使卖方降低供货价格（我国彩电、冰箱、空调市场竞争激烈，企业不断通过降价来竞争市场份额），而“回扣促销”的前提条件是价格虚高，没有虚高的价格，哪里有回扣的空间？因此，“存在大量同质化的仿制药”绝对不是药企回扣促销的真正原因。

 

第三，麻醉药的不合理使用，其危害远甚于一般的药品，经常导致严重的后遗症甚至致人死亡，国家对此管理之严（定点生产、定点经营、统一定价、零差率、两票制），无以复加，到了医院这一环节怎么可能就变成了“管理松懈”？

 

第四，葛兰素史克、礼来、阿斯利康等外资药企的原研药，并不存在“大量同质化”竞争的问题，但同样存在回扣贿赂医生的问题，这该如何解释？

 

笔者以为，我国医生收受药品回扣泛滥成灾，根源在于药品价格方面的三项行政管制：

 

①集采招标定价：自2006年起开始推行省级药品集中招标采购政策，规定所有等级公立医院只能按照政府招标确定的中标价采购药品，不得二次议价。2009年起，该政策被推广到公立基层医疗机构。

 

②差价率管制：自2006年底规定所有的公立等级医院只能在中标价的基础上加价15%销售药品，即顺价加价15%，2009年开始用零差率取代顺价加价15%，即公立医疗机构只能按照购进价格销售药品，不得加价销售。

 

③两票制：2017年，我国规定销往公立医疗机构的药品从出厂到进入公立医疗机构只能开两次发票（药厂到批发商为第一票，批发商到医院为第二票）。

 

正是这三项行政管制政策倒逼药企不得不开展“高定价、大回扣”的竞争，导致医生收受药品回扣成为普遍现象，不收回扣的医生反而成为另类。

 

何以见得？

 

首先，以“集中采购”为借口直接确定医疗机构的药品采购价，违背了交易价格由市场主体自主确定的市场规则。在医疗机构的药品采购价由政府事先确定的情况下，药品生产经营企业在向医疗机构销售药品时就无法开展公开的价格竞争，“没有明争，必有暗斗”，为了把药品销售出去药品生产经营企业只能在地下开展回扣的竞争，必须想尽一切办法抬高中标价，为后续的销售竞争预留足够的回扣空间，否则药品就只能放在仓库里坐等过期失效。因此，政府集采招标定价，必然破坏正常的市场竞争体系，倒逼药企不得不在地下开展隐性交易的竞争。

 

第二，零差率和顺价加价15%在本质上完全一样，都是差价率管制，只不过一个差价率为0，一个为15%。表面上看，差价率管制可以限制逐利甚至是禁止获利，限制和禁止公开获利必然导致隐性逐利，进而必然导致药品生产经营企业之间公开的价格竞争机制失灵。其逻辑如下图所示：

 

（1）顺价加价15%的差价率管制政策下，A、B两厂的竞争关系与结果：

 

（2）零差率的差价率管制政策下，A、B两厂的竞争关系与结果：

 

由此可见，无论是差价率是15%还是0，药企之间的竞争结果都是“价格虚高有回扣的药品淘汰价格合理无回扣的药品”。为了避免被淘汰的命运，他们不得不开展“高定价、大回扣”的地下交易竞争。

 

第三，“两票制”不但不可能解决药价虚高的问题，反而会对药价虚高、回扣泛滥形成有效的保护。因为我国公立医疗机构的药品采购价是政府招标确定的，药品从出厂到进入医院过程中，无论是药厂直接配送（一票制），还是经过99个流通环节（100票），最终的价格都只能是中标价。因此，医疗机构的药品采购价（即中标价）是否虚高，可能与政府招标部门有关，但绝对与流通环节的多少毫无关系。所谓“流通环节过多、层层加价导致药价虚高”完全是一个违背事实、违背常识的谬论。减少流通缓解的两票制不但不可能降低虚高药价，反而会维护和巩固“高定价、大回扣”的既得利益体系。因为两票制政策逼迫所有的药厂都放弃“低开模式”，选择“高开模式”。即，迫使所有的药厂把药品的出厂价抬高数倍，将给医生的回扣暗含在药品出厂价中，洗出现金、回扣促销、提成结算等一系列工作全部由药厂直接操作完成。如此一来，不但从发票环节上彻底解除了因底价开票而曝光药品真实价格信息的隐患，而且取缔了商业公司之间的价格竞争，固化了渠道和价格，使得“高定价、大回扣”的隐性交易体系更加稳固，对“药价虚高、回扣泛滥”的利益体系起到了保护作用。

 

由此可见，在三项政策的叠加作用下，药品生产经营企业不得不开展“高定价、大回扣”的地下交易竞争，否则就会被地下的市场竞争所淘汰。为了提高药品回扣竞争的空间，他们必须挖空心思、竭尽所能公关招标的政府部门，谋求高价中标，为后续的回扣竞争预留足够的空间。药品的中标价格越虚高，回扣的空间越大；回扣的空间越大，医生的处方量越大；医生的处方量越大，药企获利越多；药企获利越多，公关招标定价官员的酬金越大；官员所获酬金越大，药品中标价虚高就越严重……

 

知名企业生产的麻醉药之所以要采用回扣的方式促销，根本原因就在于政府确定了这些药品销往医疗机构的价格，并通过零差率禁止医疗机构通过降低采购价格获利，迫使药企在地下开展回扣的竞争，让医疗机构和医生通过地下隐性的方式“逐利”。

 

类似的案例，多如牛毛。仅央视、新华社等国家级媒体的曝光就有：

 

2010年，芦笋片中标价虚高1300%，回扣占药价40%
2011年，葛兰素史克贿赂门，其中国副总裁梁宏承认，商业贿赂的价码只能分摊到药价中，成本仅30元的药，最终卖给患者可达成本价的十倍或数十倍
2013年，漳州医疗腐败案，“全线失守”，公立医院100%涉案，药价50%是公关费
2016年，上海、湖南6家大型公立医院药品中标价虚高600%-1000%，回扣占30%-40%，医药代表提成占10%
2017年，南京某三甲医院某科室副主任因遭到情人举报而接受纪委调查，继而牵连出多达618名涉及药品回扣的医生及医药代表
2019年5月21日，海南省万宁市和乐中心卫生院的医生华生（化名）向海南特区报反映，包括他自己在内，该院很多医生存在收受药商回扣的情况，卫生院管理层却对这种情况视而不见
2019年5月23日，河南一女子因丈夫季锋（郑州大学附一院在职医生）出轨而举报其收受药品回扣……

 

那么，如此严重的问题，该如何解决呢？办法很简单，那就是效仿台湾和日本的做法，取消三项行政管制，实施政府只管药品最高零售限价（医保目录内的药品则只管医保支付价，下同）。

 

日本和台湾地区卫生绩效领先全球。日本、台湾地区实施的都是政府只管医疗机构的药品销售限价政策，不管医疗机构的药品采购价，也不限制医疗机构的药品购销差价率，允许并鼓励医疗机构通过降低药品采购价获利，不限制、不禁止“以药补医”，其结果是绝大部分药品的医保支付价仅为大陆中标价的50%，医院的实际采购价更是远低于大陆的中标价。原因何在呢？

 

在政府只管药品最高零售限价、不管采购价和购销差价率的政策体系下，确定药品采购的权力属于医疗机构这个真正的采购主体，药品的采购价由市场说了算，不由官员说了算。更重要的是，由于没有购销差价率的限制，医疗机构的药品采购导向和结果就会回归正常（采购价格越低，获利越多），医疗机构就有动力降低采购价格，就会底价购进；底价购进，就不会有回扣促销的空间；没有回扣的刺激，医生就失去了过度用药的动力；量减费降，不但可显著降低医保基金和患者的经济压力，而且有利于合理用药与改善医患关系。

 

在这种正常的政策体系下，药企之间的竞争就会从扭曲的“高定价、大回扣”回归为价格、质量、品牌等正常的市场竞争，充分的市场竞争很快就会让药品价格回归到其价值的本位，让政府很容易摸清医疗机构的药品实际采购成本，获知药品价格的真实信息，有利于政府科学合理确定和调整药品医保支付价格，实现管的更少，但管的更好！