尽管央视本期节目的题目是“被隐匿的真相”，但形成这一灾难的真相却被央视所隐匿。

　　

被央视隐匿的真相之一：出台两票制的理由是“层层加价导致药价虚高、回扣泛滥”，但真正原因是不当管制所致

　　

几十年来，药价虚高、回扣泛滥持续刺痛着全国人民的神经。虚高的药价是谁定的？谁的责任？俗话说“一个便宜三个爱”，作为买家，医院为何不像药店那样以底价进货？而要以虚高的价格进货？

　　

央视在节目中指出：“以某头孢类药品为例，底价22元的药品被加价至92元销售，代理商再按照每盒70元的数额以调研等项目虚开发票，药品生产企业由此将巨额利润打给经销商设立的空壳公司。不少医疗机构参与到这起肮脏的利润分配中：利润被输送到医院领导和开药的医生手上，最终让患者和国家医保基金为此买单。”

　　

注意！这里央视节目用“被加价至92元销售”，但没说“加价”的主体是谁？绝大部分观众都会习惯性的理解为“中间商”的加价，进而把“药价虚高、回扣泛滥”这一现象归咎于市场主体的非法“逐利”。但真实的情况是，公立医疗机构的药品价格是有关部门确定的，市场主体既不能加一分钱也不能降一分钱，而且从根本上讲，药价虚高、回扣泛滥是不当管制的必然结果。

　　

首先，20多年来，我国公立医疗机构的药品价格不是买卖双方自主确定，而是由相关部门以“招标采购”、“集中采购”、“阳光采购”、“带量采购”等名义确定，这一政策规定违背、破坏了买卖双方自由交易、自主定价的正常市场规则，必然让公开的价格竞争机制失灵，导致药价虚高、回扣泛滥。

　　

20多年来，有关部门先后以“集中招标”“集中采购”、“阳光采购”、“带量采购”、“联盟采购”、“谈判采购”等多种名义确定公立医疗机构的药品采购价，但20年的实践，再次证明了一个经济学论断：“无论初衷多么美好，集采定价这一反市场的做法必然导致黑市交易、价格上涨以及权力寻租”。其逻辑非常简单：在市场经济的大环境下，只要行政参与定价，就必然会形成价格的“双轨制”——行政价和黑市价！再则，药企之间的竞争无时不在。在公立医疗机构的药品采购价格由有关部门集采确定的政策环境下，药企用什么方式来争取和扩大市场份额呢？唯一的可能就是直接或者变相的回扣，除此之外，别无他法！而开展回扣竞争的前提条件就是虚高定价。为此，要想在中国公立医疗机构市场生存，医药企业首先要做的事情就是想尽千方百计、调动一切资源公关定价部门谋求“高定价”。否则，药品就会因为价格没有空间而被竞争对手所淘汰。

　　

其次，零差率和顺价加价15%本质完全一样，都是加价率管制，都违背了正常的市场的逐利机制，必然导致“地下逐利”（即“回扣”）的泛滥。

　　

“天下熙熙，皆为利来；天下攘攘，皆为利往”。逐利不但是人的本性，而且是市场机制的动力源泉。公开逐利和地下逐利天然的存在此消彼长的关系，限制和禁止公开逐利就必然导致“地下逐利”的泛滥。

　　

马克思指出，“人们奋斗所争取的一切都同他们的利益有关”、“思想一旦离开里利益，就会使自己出丑！”限制医院逐利的顺价加价15%政策和禁止医院逐利的零差率政策，都违反了正常的市场机制，导致药企无法以正当合法的让利来争取交易机会，就不得不以“隐性交易”的方式——暗中给医生提供回扣——争夺交易机会。在顺价加价15%和零差率政策的倒逼下，药企竞争取胜的规则完全一样：不是“看谁公开向医院让利的幅度大”，而是“看谁暗中给医生的回扣多”。其逻辑如下图所示：

　　

（1）顺价加价15%的差价率管制政策下，A、B两厂的竞争关系与结果：

　　

（2）零差率的差价率管制政策下，A、B两厂的竞争关系与结果：

　　

2006年，有关部门以“限制逐利”为名，强制推行顺价加价15%的政策，2009年有关部门以“禁止逐利”为名，强制推行零差率政策，其结果都无一例外的导致了地下逐利（回扣）的泛滥。

　　

可以这样说，公立医院之所以以虚高的价格进货，而不像零售药店那样以底价进货，根本原因就是集采定价和零差率这两项不当管制。央视节目组刻意掩盖这一真相，一方源于机械的”讲政治”，另一方面也源于对真正原因的不了解、不认识。

　　

被央视隐匿的真相之二：两票制是有关部门为掩盖不当管制的恶果而新增的一项不当管制。

　　

为了隐匿真相，央视节目组请了中山大学公共卫生学院的胡汝梅老师作为专家来进行分析，这是一个既无理论常识，又不知道行业实情、只知道念政策文字的砖家。胡汝梅在节目中说“两票制”是国家为了“减轻群众就医负担，控制药品的价格”而实施的“一个重要的制度”。真实的情况是，两票制是有关部门为掩盖不当管制的恶果而新增的一项不当管制。非但不可能解决药价虚高的问题，反而会对药价虚高、回扣泛滥形成有效的保护。

　　

事实上，在集采定价的政策下，公立医疗机构只能按照集采确定的中标价采购，药品从出厂到进入医院过程中，无论是药厂直接配送（一票制），还是经过100个流通环节，所有医疗机构最终的采购价格都只能是中标价。因此，两票制根本不可能有 “控制药品价格，降低药品费用”的重要作用，而且药品从出厂到进入医疗机构的过程中究竟需要开几票，完全是市场主体的事情，市场主体本身会自发的根据“保障最好、成本最低、效率最高”的市场原则自主决定，有关部门无需也无权干预。有关部门为何要强制推行“两票制”呢？

　　

因为有关部门，面对零差率和集采定价这两项不当管制所导致的药价虚高、回扣泛滥这一严重问题，为了避免被问责，于是就想到了一个甩锅的办法。先利用舆论工具杜撰了“药价虚高源于流通环节过多、层层加价”的谎言，基于这一谎言出台了“两票制”以推卸责任、转移视线、掩盖问题；即吴敬琏所说的“把不当管制的恶果变成了进一步出台不当管制的理由”。

　　

推卸责任、转移视线，很好理解。

　　

为什么说这一做法可以“掩盖问题”呢？

　　

因为，两票制政策逼迫所有的药厂都放弃“低开模式”，选择“高开模式”。即，迫使所有的药厂把药品的出厂价抬高数倍、数十倍乃至上百倍，将给医生的回扣暗含在药品出厂价中，洗出现金、回扣促销、提成结算等一系列工作全部由药厂（或药厂委托的CSO，也就是节目中的空壳公司）操作完成。如此一来，不但从发票环节上彻底解除了因底价开票而曝光药品价格的真实信息，进而曝光招标定价导致药价虚高的真相，而且取缔了商业公司之间的价格竞争，固化了渠道和价格，使得“高定价、大回扣”的隐性交易体系更加稳固，进而对“药价虚高、回扣泛滥”的利益体系起到了保护作用。

　　

非业内人士对于“高开”、“低开”等说法可能比较陌生，为便于理解，不妨以央视节目中销售价92元的头孢类药品为例做个说明。首先，该药品的底价为22元，包含的是药厂的正常生产成本、税负和利润，销售到医院的价格为92元，这个92元由相关部门招标确定并挂网公示的，没有经过招标挂网的产品是不能在公立医疗机构销售的，因此不存在流通企业或者中间商自己把底价22元的药品加价到92元销售给医疗机构的情况，只存在有关部门把市场价为22元的药品以招标的方式确定为92元的情况。其次，在“两票制”实施之前，对于中标价（亦”称“挂网价”）92元、底价为22元的产品，大多数药厂采用“多票制”的方式经营，票据流一般为药厂以真实市场价（底价）22元销售给具备药品批发资质的药品流通企业（俗称“过票商”），这是第一票；过票商再以略低于中标价5-7%的价格（约88元）销售给直接向医疗机构供货的大型药品流通企业（俗称“配送商”），这是第二票；最后，“配送商”按照有关部门确定的中标价92元，将药品销售给公立医疗机构，这是第三票。在这一流程中，过票商名义上赚取了66元的暴利，但实际上绝大部分钱都要拿出来贿赂招标官员、医院院长和开方的医生。也就是说“过票商”主要承担的职责是逃税洗钱，套出贿赂的现金。需要指出的是，过票商的这一行为发生在虚高的中标价确定之后。因此，真实的情况不是“流通环节过多层层加价导致了药价虚高”，而是“集采定价和零差率等不当管制导致的药价虚高为“过票、洗钱、套现”的流通环节制造了生存土壤”。因为，没有虚高的中标价，“过票商”根本就不可能有洗钱的空间和必要；多票制有一个巨大的风险，那就是药厂的出厂价是真实的市场价，税务、市场监管、乃至媒体等都很容易通过药厂的出厂价发票发现中标价虚高离谱的事实，这是主管招标定价的有关部门所不能容忍的。“两票制”强制实施之后，只允许一个流通环节，药厂必须直接给配送商供货，对于真实出厂价为22元、中标价为92元的药品。药厂销售给配送商的价格约为88元，这是第一票，配送商按照92元的中标价销售给医院，这是第二票。从医院端的价格看，两票制和多票制没有任何差异，都是集采确定的中标价，唯一发生变化的是药品出厂的开票价从底价22元变成了88元，这一变动让媒体、税务、市场监管等无法通过发票发现招标价虚高的证据。但药厂必须找一个或多个空壳公司把虚高定价的巨大空间洗出来，以现金的方式贿赂给招标定价的官员、医院院长、开处方的医生等，否则药品根本就卖不出去。也就是说，“两票制”真正目的和作用是逼迫药厂将出厂开票价提高数倍、数十倍乃至上百倍，将各种贿赂金额暗含在出厂开票价中，掩盖招标定价导致药价虚高的真相。而暗含在药品出厂价中的巨大空间，需要通过空壳公司洗出套现，这就是两票制后，全国突然冒出数万家空壳公司的真正原因。

　　

在集采定价和零差率等政策的倒逼之下，我国公立医疗机构药品供应体系完全扭曲，公开的市场竞争机制失灵，药企竞争的规则和结果是“价格虚高回扣大的药品淘汰中标价格合理回扣小或者无回扣的药品”。为了提高药品回扣竞争的空间，药品生产经营企业必须挖空心思、竭尽所能动员一切资源公关定价的有关部门，谋求高价中标，为后续的回扣竞争预留足够的空间。有关部门出于维护部门权力和利益的需要，强制出台了两票制，隐匿这一真相！在两票制的掩盖和保护下，公立医疗机构的药品供应形成了一个更加固定的地下利益链，以集采确定的采购价为基准，各环节利益分配比例大致如下：

　　

这才是央视节目组 “被隐匿的真相”——不当管制导致的灾难。

　　

解决问题的办法其实很简单，那就是取消反市场的集采定价、零差率、两票制这三项不当管制，把“伸的过长”的“有形之手”收回去，实行只管药品最高零售限价（医保支付价）政策，并建立降低药品采购成本收益归医疗机构的正常激励机制，把确定药品采购价的权力归还给医疗机构这个真正的采购主体，让医疗机构可以像零售药店一样根据市场规则自主确定药品采购价，基于三项不当管制的地下利益链就会崩溃，医疗机构就会“货比三家”，医药企业的竞争规则就是“谁的药品供货价格低，谁的药就卖的好”而不是“谁的药品供货价格高、回扣空间大，谁的药就卖的好”，医疗机构就和正常的采购主体一样有降低采购成本的动力，药品生产经营企业就必须开展公开的价格竞争，底价供货；底价供货，就不会有回扣促销的空间；没有回扣的刺激，医生就失去了过度用药的动力；量减费降，不但可显著降低医保基金和患者的经济压力，而且有利于合理用药与改善医患关系；而且，药品供应商之间充分的价格竞争很快就会让药品价格回归到其价值的本位，让政府很容易摸清医疗机构的药品实际采购成本，获知药品价格的真实信息，有利于政府科学合理确定和调整药品医保支付价格。