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医改应学习伟人思想 借鉴我国改革开放经验

来源:新浪博客  作者:刘汉卿  发布时间:2012-09-20   | |

  

  三年新医改,我国在医疗保障体系的建设、促进公共卫生均等化、推进基本药物制度等方面取得了明显的进展。但是我们在医改过程中忽视了一个最为严重的问题,那就是药品差价率管制政策,也叫加成率管制政策,即公立医院按政府招标确定的中标价采购药品,在中标价基础上顺价加价15%或不加价(即零差率)作为药品的零售价,让医院销售药品时少盈利或不盈利,希望以此减轻患者的药费负担。政策的初衷是好的,但上述政策实施的结果事与愿违,自2006年公立医院强制执行顺价加价15%的差价率管制政策以来,药价虚高愈演愈烈、医生收受回扣成为普遍现象、过度用药、不合理用药现象极其严重、医患矛盾日益恶化、药品生产经营企业行为完全扭曲等一系列严重的问题。这一政策的危害如此大,为何不取消药品差价率管制呢?原因是我们在医改理论上对“以药养医”的错误认识让医改迷失了方向。

  一、对“以药养医”的错误认识让医改迷失了方向

  有人认为出现这一系列严重问题的原因是“以药养医”,因此政府出台了取消药品加成、实行零差率销售的办法来破除“以药养医”。

  “以药养医”的问题到底在哪里?下面我们先看一个事例:2011年11月13日央视报道出厂价为0.6元/支的克林霉素磷酸酯注射液(2ml:0.3g),北京公立医院执行政府招标,以中标价11元/支购进,卖给患者高达12.65元/支,出厂价到零售价中间利润高达2000%;而山东私人诊所自主采购,以0.64元/支购进,卖给患者仅2元/支,见下表:

  

 

  从上表可以看出,两家医院的性质完全不同,一家是私立,一家是公立,但事实证明,它们都卖药挣钱,都是“以药养医”。不同的是,北京市公立医院是政府主导,完全由政府投入,每年还有不少的补贴;而山东私人诊所政府财政没有一分钱的投入,是市场化行为,是完全的“以药养医”。

  北京市公立医院严格执行顺加15%的差价率管制政策,采购价格越高、获利越多。以中标价11元/支的高价采购,加价收益1.65元/支,如果像山东私人诊所一样以0.64元/支的低价采购,加价收益仅0.09元/支。所以生产企业要想在占据我国70%市场份额的公立医院卖药,就必须想方设法定高价(出厂价0.6元/支,国家最高零售价定到12.95元/支),必须攻关招标部门,以11元/支的高价中标,最为关键的是按照每支4.4元给医生回扣,只有这样克林霉素磷酸酯在北京市公立医院才能卖的好,否则进不了公立医院,进了也不可能有销售。这种差价率管制政策下暗补医生的“以药养医”诱导医生大处方、开高价药,成为药物滥用的直接推手,不仅违法,且危害巨大。是其他任何一种行政管制政策都不可能达到的危害程度。所以医生拿回扣、违法的“以药养医”必须破除并严厉打击,这是对的。

  山东私人诊所,不执行顺加15%的差价率管制政策,执行只管最高零售价政策,自行确定采购品种和采购价格。采购导向是采购价格越低、获利越多,就有动力以低价采购药品,所以获得了0.64元/支的采购价,基本上就是底价,底价采购就没有回扣,没有回扣就不会过度用药、不合理用药。药品生产企业不需要攻关招标部门以及医院的各个环节,只需以质优价廉来竞争市场份额。山东私人诊所将零售价高达12.95元/支的克林霉素磷酸酯以2元/支的低价卖给患者,不是因为这个诊所不愿意多挣钱,而是由于竞争,私人诊所只有通过低廉的药品费用和优质的服务来赢得患者的信任,吸引更多的患者,才能保证其生存和发展,这是市场竞争机制的作用。克林霉素磷酸酯在山东私人诊所,尽管差价率达到213%,远超过了公立医院15%的差价率,但是卖给老百姓的实际零售价仅为北京市公立医院的六分之一。这种只管药品最高零售价政策、只有明补医院、没有暗补医生的“以药养医”不仅合法,而且是目前世界上最好的养医方式。日本、台湾地区采用这一政策后,在医药卫生事业上取得了举世瞩目的成就。这种“以药养医”不仅不能破除,而且应该大力推广。

  有人说取消药品加成、实行零差率就能破除“以药养医”,这是一个极大的误区。事实上零差率政策与顺价加价15%的差价率管制政策本质是一样的,都是让医疗机构采购价格越高,获利越多,没有明的暗的更多;都是让药品生产经营企业正常的价格竞争失灵,不得不以药品回扣作为主要竞争手段。在零差率政策下,低价中标的品种,因为没有回扣返利的空间,有价无市,且无法保障供应。而高价中标的品种,因为有回扣的空间,销量猛增,在大医院的药品回扣迅速蔓延到基层医疗机构。在零差率政策下,财政养医,干多干少一个样,基层医疗机构推诿病人的现象很普遍,倒逼患者流向大医院,让老百姓看病更难、更贵。

  在市场经济大环境下,不让医院盈利是不可能的,必须实事求是,实践才是检验真理的唯一标准。从上面的事例可以得出一个结论,我们真正要破除的是差价率管制政策下的“以药养医生”以及由此导致的一系列严重问题,而不是只管最高零售价下的“以药养医院”。药品零差率这种差价率管制政策根本就不可能破除“以药养医生”,而只管最高零售价政策允许医院获取药品购销差价收入,以调动医院降低采购价的积极性,进而有效地遏制了以违法的回扣“以药养医生”。这种通过“以药养医院”来破除“以药养医生”的办法是全世界最好的办法。

  二、学习伟人思想借鉴我国改革开放经验

  1、依据我国国情搞医改,重在一个放字

  我国人口多、底子薄、基础差、资源匮乏,国民素质有待提高。改革开放三十年的成功经验证明,没有任何哪一个国家的发展模式可供借鉴,只有依据本国的国情来进行改革,才能取得成功。三十年来,我国国内生产总值增长了几十倍,GDP平均增长9.7%,目前我国的粮食、棉花、肉类、钢铁、煤炭、化肥等主要产品的产量在世界上都排在第一位。这些伟大的成就源自于一个字“放”,放到哪里活到哪里,哪里开放,哪里就空前的活跃,哪里就有大发展。如果不放,解放几十年未能解决的温饱问题就难以得到解决,工业物资不可能这么繁荣,商业不可能这么发达,交通不可能象现在这么便利,药品供应短缺、药品物流效率低下的局面也不可能得到改善。

  事实上三十年的改革历程也并非一帆风顺,改革过程中也纠结于姓“资”还是姓“社”的问题。小平同志曾经讲不争论姓“资”还是姓“社”的问题,判断的标准,应该主要看是否有利于发展社会主义社会的生产力,是否有利于增强社会主义国家的综合国力,是否有利于提高人民的生活水平。有了邓小平同志的“三个有利于”才能取得今天如此巨大的改革成就。如果我们还是继续纠缠于姓“资”和姓“社”,我们改革就不可能取得今天这么伟大的成就。我们的医改应该借鉴伟人的思想,不纠结于“公益性”还是“非公益性”,不纠结于“政府主导”还是“市场主导”,不纠结于破除“以药养医”还是允许“以药养医”。而是以“是否有利于降低医药费用、方便患者就医;是否有利于调动医生的积极性、促进医院的发展;是否有利医药行业的健康发展”作为判断标准。

  医疗产业在社会经济领域应确定为服务行业,应适应市场经济的大环境,放开药品差价率管制,放开医疗服务市场,允许医生自由执业。决不能打着公益性的旗号,干着变相盈利的勾当,采用行政的办法,办成官办产业,让政府背上了恶名。

  2、实行药品最高零售限价政策,取消药品差价率管制

  实施只管药品最高零售限价政策,取消药品差价率管制,让医院自主与药品生产经营企业进行价格谈判,确定实际采购品种和采购价格,零售价不超过最高零售限价,购销差价收入由医疗机构自主支配。尽管医院为多挣钱也有多卖药、卖贵药的动机,但由于利益归全医院所有,并非直接给医生个人,医院对医生的考核达不到让医生用高价药、多用药的激励程度。

  该政策的好处一是医院有动力压低采购价格,就会底价购进,底价购进就没有回扣的空间,没有回扣的刺激,就不可能过度用药;二是这种合理的“以药养医”机制,公立医院就不会盯住政府,而是盯着病人,有利于提高医疗服务质量和效率;三是让医院拥有合理的药品收益,政府无需对公立医院进行直接补贴,解决了政府难以确定补贴标准和方式的问题,让有限的财力全部投入医保或购买服务,真正解决老百姓看病难、看病贵问题;四是药品生产经营企业就会回归到质量、价格、服务的竞争,不必进行违法的隐性交易,不用倒买倒卖税票、逃税洗钱,医药行业集中度自然会提高。

  3、加快社会办医力度,解决好城乡医疗资源畸形问题

  目前基层医疗机构政府全包,吃大锅饭,推诿病人的情况非常严重,倒逼老百姓到大医院看病,结果是更难、更贵。

  因此当前医改必须加快落实公立医院管办分开,卫生部门回归监管的本位。将公立医院推向市场,国家不再直接给公立医院进行投入,也不再直接兴办公立医院,而应该将有限的财力投入到医保,在医疗服务市场创造公平竞争的环境,这样才能真正落实鼓励社会资本办医政策。

  4、加大医保、新农合的投入,让老百姓得实惠

  国家有限的财力投入到医保上,借鉴车辆保险、人寿养老保险等成功的经验,但不能照搬国外高福利的医保制度,搞成免费的医疗,否则就会形成西方养懒人的制度,造成巨大的浪费,我国80年代的公费医疗制度就是前车之鉴。在现有国情下,我国永远要走勤俭建国之路,社会医疗保险应建立风险共担机制,个人出资购买必不可少,特别是要求我党的领导干部、企事业单位的领导带头自己出资购买医保,解决目前该领域小病大养、无病疗养等独占优质医疗资源的不公平现象。

  广东省高州人民医院原院长、全国人大代表钟焕清讲的好:“市场竞争可以更好地促进公立医院实现公益性。国家的钱不应该直接投给公立医院,而是应该投给医保和新农合,让病人自己选择去哪家医院看病。这样,医院的积极性就会大大调动起来,医院之间就会充分竞争来提高医疗技术、提高医疗服务、降低价格,让病人能够少花钱治好病,从而赢得病人。如此一来,病人的就医费用就会降低。而赢得病人的医院,就从病人的手中间接地得到国家的投入。国家投入的资金既救助了病人,又间接地支持了医院的发展,发挥了更大效能。”

  因此要进一步提高医保的覆盖面,力争做到全民医保;进一步提高医保报销比例;适当提高个人购买医保的出资比例。

  5、药品最小包装盒上标明药品最高零售价,让药价见阳光

  目前很多人将药价虚高归咎于药品流通环节过多,层层加价,公说公有理婆说婆有理,因此建议在药品最小包装盒上标明药品最高零售限价,医院的采购价由医院和供应商自行确定,通过市场竞争让药价见阳光。

  综上所述只要我们学习伟人思想,借鉴我国改革开放经验,一切从实际出发,我们的医改以“是否有利于降低医药费用、方便患者就医;是否有利于调动医生的积极性、促进医院的发展;是否有利医药行业的健康发展”作为判断标准。取消药品差价率管制政策,政府只管药品最高零售价并动态调整,看病难、看病贵问题将迎刃而解,老百姓才能真正感受到医改的实惠。

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