2009-2014年，我国医疗卫生投入40753亿元，其中，2009年-2013年年均增长24.4%，2014年医疗卫生投入首次突破万亿元。基本建立覆盖全民的医疗保障体系。然而，近三年，我国卫生总费用平均增长速度为13.2%，为同期GDP增长速度的1.62倍。2009年-2013年，个人卫生实际支出金额从2009年6571.2元上升到2013年10726.8亿元，2013年较2009年上涨了63.24%。《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支的现象，到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿的严重赤字。

    为何在巨额财政投入下，不仅老百姓没有感受到医改的实惠，而且医保基金濒临崩溃呢？4万余亿元的财政投入哪儿去了呢？事实上，这巨额的投入大部分被浪费掉了，流向了医生、医院管理者、卫生主管部门官员、药品价格管理部门官员、药品生产经营企业，他们获得了巨大的隐性利益，但患者得到的服务和质量并没有提升。导致这一结果的原因就是我国医改在“医院不以盈利为目的”、“破除以药补医”的认识误区下出台了限制医院逐利的政策，一是省级药品集中招标采购和加价率管制政策（顺价加价15、零差率）；二是基层医疗机构财政全包、吃大锅饭。正是这两项政策促成了一个从药品价格管理部门、卫生行政管理部门、医院、医生到药品生产流通企业的世界罕见的腐败链，吞噬了巨额的财政投入。

   一、限制医院逐利的两项政策促成了世界罕见的腐败链

    为了限制医院逐利，我国所有政府办医疗机构药品采购执行卫计委主导的省级药品集中招标采购，二级以上医疗机构药品零售价执行实际采购价顺价加价15%的加价率管制政策，试点县级公立医院和基层医疗机构进什么价卖什么价，执行零差率政策；基层医疗机构实行财政全包、吃大锅饭的政策。

    一是省级药品集中招标采购、加价率管制政策倒逼药品生产企业“高定价、大回扣”违法竞争，谁不违法就被淘汰

    在正常市场经济条件下，买卖双方自主议价交易，买方低进高出获利天经地义，卖方通过降低供货价竞争市场份额，符合基本规律。在限制医院逐利下的省级药品集中招标采购和加价率管制（顺价加价15%、零差率）政策让医院采购药品时形成“负激励”，让医院采购成本越高收益越大。零差率和顺价加价15%在本质上是完全一样的，都属于加价率管制，唯一的区别是加价率的多少，一个为15%，一个为0。这种“负激励”让药品生产经营企业给医院提供质优价廉药品的正常竞争行为完全失灵，倒逼他们唯一的出路就是“高定价、高回扣”，不得不以虚高十倍、二十倍甚而百倍的价格虚高定价，以给医生提供高额回扣作为主要竞争手段，谁的药品价格虚高倍数大、给医生的回扣多，谁的药品就卖得好，价格不虚高、没有回扣的药品就没有销量。

    我国政府采购法、招标投标法等法律规定，政府不得设置招标采购机构和参与采购活动，招标代理机构是社会中介组织，政府不能与招标代理机构存在隶属关系和其他利益关系。而目前我国绝大多数省（直辖市、自治区）都是卫计委向政府要编制、要钱成立采购机构，直接干预公立医院药品采购活动，这明显不符合法律规定。而且，他们不是药品的付款者，也不采购、使用药品，与药品采购没有直接利益关联。药品价格高低、质量好坏，与他们无关。省级药品集中招标采购的实质就是行政定价，且不论医院规模大小、采购量多少、回款时间长短、配送距离远近，一个品规全省各医院都只能按照一个固定的价格采购，形成了价格垄断。省级药品集中招标采购掌控着一个省几千家医疗机构、数百亿的采购量，掌控着全国近5000家药品生产企业、一万多家药品经营企业的生死。为了生存，药品生产经营企业不得不拜到在有关部门脚下，谁不违法企业就会被淘汰，甚至关门。

    当药价虚高、回扣泛滥、药物滥用等危害患者的一系列严重问题被媒体曝光，成为社会关注的焦点时，医院、药品生产经营企业都说“价格是政府招标确定”，将责任推得一干二净。省级药品集中招标采购事实上成为虚高药价、回扣泛滥、药物滥用的保护伞，让政府背上了一个天大的黑锅。

    二是基层医疗机构财政全包、吃大锅饭，患者被赶到大医院，加剧了看病难和看病贵，巨额财政投入流进了私人腰包

    基层医疗机构全面行政化，六年来财政投入1300多亿元用于基层医疗机构基本建设投资、重大设备购置、改造维修等，中央财政投入数百亿元用于化解基层医疗机构债务，每年公卫补助数百亿元，每年补助数十亿元用于基层医生的绩效工资，吃大锅饭，养懒医庸医；基层医生收入不高且固定，让基层没有能看病的医生；基本药物实行集中招标采购和零差率销售，让基层医疗机构廉价药消失殆尽，而大医院“高定价、大回扣”、药物滥用迅速蔓延到基层医疗机构。基层医疗机构行政全包的结果是患者被赶到大医院，加剧了看病难、看病贵的问题。

    限制医院逐利的这两项政策促成了世界罕见的腐败链

    1、药品生产企业普遍采用“高定价、大回扣”的违法竞争，药价的50%以上用于隐性交易

    2013年7月11日，公安部通报葛兰素史克严重商业贿赂和涉税案，四名高管被抓。葛兰素史克在北京、上海、长沙、郑州等地办事处被查。自2007年来，葛兰素史克向超过700家旅行社及咨询公司转移了高达30亿元的资金，隐性交易占到药价50%。2015年全国两会期间，在药品生产经营第一线工作30多年的花红药业董事长韦飞燕自曝“90%的医院销售药品有50%的降价空间”。

    我国2014年医疗机构药品销售高达1万亿元，其中隐性交易超过5000亿元，浪费惊人。

    2、省级药品集中招标采购是药品购销腐败的重灾区

    为了定高价、高价中标，药品生产经营企业必须拜倒在有关部门脚下，巨资公关相关部门和官员。如近年来重庆、湖南、广东、湖北等省市药品集中采购腐败窝案频发。这部分隐性交易占到药价的3%，约30亿元。2015年国家发改委痛定思痛，将于7月1日取消药品政府定价，而有关部门仍然坚持药品集中招标采购。

    2015年2月9日出台的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发【2015】7号文）和现行省级药品集中招标采购在本质上完全一致。7号文所提出的“实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购，采取招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、全程监管等措施”这些所谓的新办法，实际上与2010年原卫生部等部委联合下发《医疗机构药品集中采购规范》（卫规财发【2010】64号文）、《关于建立规范政府办基层医疗卫生机构基本药物集中采购机制指导》（国办发【2010】56号文）的规定毫无区别

    3、医生收受药品回扣普遍存在，医生收入的95%来自隐性回扣

    2011年央视报道价格虚高20倍的克林霉素磷酸酯注射液，每支给医生回扣4.4元，占中标价40%；2013年福建漳州医腐案：漳州市直区县73家医院百分之百涉案，涉及全市1088名医务人员、133名行政管理人员。医生退脏金额高达2049万元。

    由于医生的处方决定着药品的销量，医生回扣占药品价格比例最大，医生隐性回扣超过4000亿元。

    医生收入的95%来自药品回扣，巨大的回扣利益刺激下，医生大处方、滥用药，导致药物滥用成为世界之最。如我国2009年大输液达104亿瓶，人均达8瓶，是世界人均的3倍。中国抗生素人均年消费量在138克左右，是美国、英国的10倍。回扣刺激医生用药量价齐升，这让患者普遍感受到性价比不值，导致目前医患冲突激化，砍杀医务人员的恶性事件频发。

    4、公立医院药品采购“塌方式”腐败

    2015年1月19日人民网报道药商给安徽省省长王学军留言，举报涡阳县乡镇卫生院人员公然索取药品回扣，否则院长不给签发票，会计不给打款，药房不接受药品，医生不给病人用药。2月《人民日报》报道安徽16家公立医院院长、6个副院长落马，公立医院药品采购腐败涉及的部门多、人员多。上至卫生局长、院长，下至采购科长、医务人员、财务科长、采购员、统方等，往往形成窝案串案。

    药品生产经营企业公关医院的费用占到药价的8%，每年约80亿元元。

    5、药品经营企业绝大多数做两套账，倒买倒卖税票、逃税洗钱

    超过50%的隐性交易需要通过倒买倒卖税票洗出巨额的现金用于贿赂，需要大量药品经营企业为“高定价、大回扣”服务，这就是我国目前药品经营企业高达1.3万家的原因，其中绝大多数都是两套账，专门从事倒买倒卖税票、过票洗钱的业务。过票费用占到药价8%，每年浪费约80亿元。

    6、基层医疗机构巨额投入流入了主管部门、设备供应商、药企的腰包

    各级财政在基层医疗机构建设投资、重大设备购置、改造维修、公卫投入、医生绩效工资等方面投入数千亿元。2014年全国两会上，全国政协委员、原卫生部副部长黄洁夫告诉记者，经过调研发现基层医疗机构虽然人员待遇和设备、硬件得到提升，工作效率反而下降，不少基层医疗机构门可罗雀，十分冷清。一些国家投入的医疗设备如B超、X光机等甚至都未开箱，闲置浪费。数千亿元的巨额投入绝大多数流入了主管部门、设备供应商、药企的腰包。

   二、“医院不以盈利为目的”、“破除以药补医”等认识误区导致出台了限制医院逐利的政策

    政府出台限制医院逐利的两项政策是源于“医院不能以盈利为目的”、“破除以药补医”的理论，这其实是一种认识误区。

   实际上“以药补医”存在“公开以药补医”和“隐性以药补医”两种形式，且它们之间存在此消彼长的关系。

    1、只要允许“公开以药补医”，就能遏制“隐性以药补医”

    2、采用顺价加价15%加价率管制限制以药补医、用零差率破除以药补医，限制和破除的是“公开以药补医”，必然助长“隐性以药补医”，倒逼药品生产经营企业“高定价、大回扣”，让医生普遍收受药品回扣，导致药物滥用泛滥成灾，不仅增加患者药费负担，还让患者饱受药害之苦。

    无论是世界各国市场化实践，还是我国改革开放三十多年各个行业的实践证明，凡是“以盈利为目的”、不限制买方获利的领域，都能充分发挥市场竞争机制的作用，都物美价廉、供应充足。而我们的公立医院“不以盈利为目的”、限制和破除“以药补医”，让我国老百姓看病既难又贵。

    2011年央视播出《招出来的高价药》节目中价格虚高20倍的克林霉素磷酸酯在“以盈利为目的”、完全公开“以药补医”的山东民营医院和“不以盈利为目的”、“限制以药补医”的北京市公立医院出现截然相反的结果证明了这一点。

    三、遏制药品购销领域腐败的改革建议

    要想遏制药品购销领域这一世界罕见的腐败，必须遵循十八三中全会提出的“使市场在资源配置中起决定性作用”精神，简政放权，政府不再直接干预医院药品采购，充分发挥市场竞争机制的作用，政府回归监管的职能。

    具体措施：

    一是取消省级药品集中招标采购政策，归还医院自主采购药品的权力；二是建立节约采购成本收益归医院的机制；三是政府只确定医保支付标准（医保支付价）；四是政府根据市场竞争的真实价格信息对医保支付标准进行动态调整。

    这一改革的好处：

    1、医院回归“采购成本越低收益越大”的正常行为，就有降低药品实际采购价的积极性，就会底价采购药品。

    2、底价采购就能压缩医生回扣空间，没有回扣刺激，医生就不会药物滥用，医院用药将量价齐减，不仅让患者少花钱，还少受药害之苦。

    3、医生的收入完全来自医院公开合法的药品收益，工作生活有基本尊严，避免了法律风险。

    4、药品生产经营企业不用采用违法的“高定价、大回扣”，公开合法开展价格、质量、服务的竞争，以底价开票给医院，不必倒买倒卖税票、逃税洗钱，也不用雇佣大量的医药代表违法给医生提供回扣（目前医药代表人数300万，超过了医生人数），经营成本大大降低。

    5、财政无需增加对医院的投入，医院也能维持正常运营。