医疗腐败是时下中国最热话题，没有之一。据各省纪检监察通报不完全统计，截止8月下旬已达190位医院书记、院长被查，落马人数为去年全年总数的2.5倍。媒体群起热炒，老百姓在感到愤怒的同时，也感到非常的悲哀，医生被视如过街鼠，医药圈风声鹤唳。然而，十多年来，医生拿回扣、院长受贿从来都是上涨之势。

　　

2010年湘雅芦笋片（回扣占中标价40%，下同）；2011年GSK贿赂门；2013年福建漳州医腐案（全市公立医院100%涉案、涉1088名医生、回扣占50%）；2016年平安夜丑闻（涉上海、长沙6家大公立医院、回扣占40%）；2018年“双百院长”王天朝，被控受贿100套住房、100个车位，其15项受贿事实中7项涉药械采购，受贿超亿元，创下医疗系统官员腐败的多项纪录；2019年安徽淮北窝案，涉5家公立医院、40多个科室，参与分配回扣的医生超百人……

　　

实际上，十几年来医疗腐败是个普遍现象，医疗反腐的重案大案年年都有，可是每次都象征性做做样子，医生就能过关，法不责众是造成医疗腐败成普遍现象的一个重要原因。但实际上还有一个更为重要的原因，那就是我们一个错误的医改理论以及基于这一理论所出台的有关管制导致了医疗腐败这场灾难。

　　

事实上，如果一个领域的腐败兼具了普遍性、长期性、系统性这几个特征，那必定不是某一组织或个人行为本身的问题，而一定是制度出了问题。医疗腐败成为普遍现象是不当制度所致，靠运动式打击腐败、不找根源是永远不会有结果的，一定会形成“腐败--反腐--再腐败--再反腐”的无限循环的游戏。

　　

一、究竟是什么理论以及根据这一理论出台的什么管制，造成了医疗系统的全面腐败呢？

　　

对于我国新医改的理论，协和出版社原社长袁钟说得很清楚，其核心内容就是“医疗不能市场化”、“医院、医生不能逐利”、“医疗不是交易”。

　　

近年来，袁钟的演讲视频广泛、不断通过各类公众号、视频号流传，例如“北京某领导的话令全场鸦雀无声”等等，相关视频一次又一次掀起转发热潮，袁钟的“医疗不能逐利”、“医生是神一样的人”、“医生要无私奉献”等理论被人们当成了真理，上至各级官员、下至普通百姓都把袁钟的理论当成了我国医疗体制改革的“标准答案”。

　　

然而，当某个人站在了道德制高点，呼唤医生像“神”一样去无私奉献，痛斥不能把医疗当“交易”，对医生获利行为以“不道德”来批判的时候，善良的人们一定会被感动，同时即便有人听到这些控诉的口号，有那么一点不舒服，持有异议，也大多不会有所表示，因为担心说出来会被旁人认为“不道德”。让人遗憾、痛心的是，人们会被自己所谓的良知、感动所蒙蔽，不自觉去向了真理的反面，袁钟的理论以及基于这一理论出台不当管制恰恰就是造成这场医疗腐败灾难的根源。

　　

据上述理论，2009年启动的新医改出台了三项具体管制：首先是“差价率管制”（顺加15%至现在的零差率）；二是“药品集中采购”；三是“两票制”。

　　

1、“差价率管制”，破坏了市场竞争的基本原则，让医疗机构采购价格越高、获利越多，倒逼药企只能开展“高定价、大回扣”的地下竞争，是当今医疗腐败成为普遍现象的直接原因。

　　

有关部门2006年底强制公立医院药品顺价加价不得超过15%，后2009年启动新医改，在全国推行零差率。

　　

顺价加价15%和零差率本质上完全一样，都是差价率管制，只不过一个加价率为15%、一个为0，其目的是限制或禁止医院逐利，但与市场经济体制大环境相悖，导致公开的价格竞争机制失灵，倒逼药企开展地下回扣竞争，其结果是“价格合理、无回扣的药品”被“价格虚高、有回扣的药品”所淘汰。其逻辑如下：

　　

（1）“顺加15%”下A、B竞争模拟：

　　

（2）“零差率”下的A、B竞争模拟：

　　

社会在宣传误导下普遍认为“取消加成（零差率）就破除了以药补医，就能解决药品价格虚高的问题”，然而，零差率与顺加15%导致的结果完全一致，破坏了市场竞争的基本原则，让医疗机构采购价格越高、获利越多，倒逼药企只能开展“高定价、大回扣”的地下竞争，让药价虚高、回扣泛滥、过度用药等问题愈演愈烈。

　　

2、“集中采购”，所谓集中采购就是确定医疗机构的药品采购价，其结果是有关部门为虚高价格背书，让医疗腐败顺理成章、理所当然。

　　

2006年以来，“集中招标”、“集中采购”、“分类采购”、“带量采购”、“GPO”、“药交所”、“联盟采购”等尽管花样不断翻新，但都没有改变由有关部门确定公立医疗机构药品采购价格的本质，因为集中采购事先锁定了医院药品采购价，从而破坏了正常的市场竞争体系，倒逼药企不得不在地下开展隐性交易的竞争。事实上，在集采定价与零差率这“两项管制”叠加作用下，药企只有“高定价、高回扣”这一条路才行得通。药企通过攻关有关部门以谋得高价中标，从而形成巨大的差价空间，空间越大竞争力越强；巨大的回扣导致医生大处方、滥用药愈演愈烈，官员寻租腐败丛生，行业全面腐败。直接原因就是通过所谓的集中采购确定的医院药品采购价格严重脱离市场价值，要么虚高几倍乃至几十倍，要么虚低到连生产成本都不够，其根源是采购价由有关部门确定，而不是由市场确定，做了自己不该做的事。

　　

同时，虚高的价格是通过集中采购确定的，利用了政府给价格“背书”，在这种情况下，药企、医院院长、医生都不用对虚高价格担责，主导集采的部门也必然竭尽全力掩盖中标价虚高的真相。据纪委公布的庭审内容，上文“双百院长”王天朝15项受贿事实中7项涉药械采购，然而，在庭审中，王天朝认为所涉药械采购犯罪事实是要通过卫生厅的招投标程序才能决定的，自己并没有相应的权力，其以“我是正常履行职责”、“招投标我没有能力决定”回应法官的检控。

　　

3、“两票制”，让虚高药价规避了市场竞争，保护了“高定价、大回扣”的地下体系，让医疗腐败成为常态，每年因过度医疗损失万亿且让老百姓不但花了钱，还丢了命。

　　

有关部门于2017年全面推行公立医院药品“两票制”，试图通过压缩流通环节达到降低虚高药价、打击回扣的目的。然而，虚高的药价并没有因流通环节的减少而降低，虚高程度仍与“两票”前一样，高达几倍乃至几十倍，回扣在“两票”后依旧在医院大行其道且愈演愈烈。造成这一结果的原因在于公立医院的药品采购价是集采确定的，无论是“多票”、“两票”甚至“一票”，最终进入到医院的必须为中标价即医院采购价，减少流通环节无法改变虚高的中标价。“两票制”只是倒逼药厂从原来的“低开”转为“高开”，将原有“洗钱逃税”环节上移至生产企业，所以一夜之间形成了生产企业费用开支高达总销售额65%、全国成立了几十万家CSO公司的怪现象。实际上是企业为了生存，必须继续维系“高定价、大回扣”的营销体系，否则只能关门。

　　

“两票制”的结果，一是用行政手段巩固了“高定价、大回扣”的地下利益体系，遏制了药品流通企业之间的价格竞争，让本应在流通环节发现真实价格的功能彻底丧失；二是，“两票制”让流通渠道固化，加剧了价格垄断，让虚高药价愈演愈烈成为常态。全国公立医疗机构药品年采购额达1.3万亿元，其中65%用于（医生、院长、统方、权力部门、洗钱）地下交易，总金额高达8450亿元，不但让老百姓多花了钱，还丢掉了性命。

　　

由上，有关部门通过“集中采购”对公立医院药品的采购价进行实行干预，而“零差率”（平进平出、不允许二次议价）与“两票制”（高开、保护虚高中标价）则巩固强化了对医院采购价的干预，这三项管制的联合作用必然导致正常价格竞争机制失灵，倒逼药企搭建“高定价、大回扣”的销售体系，医院和医生则是采购、处方的机制与导向即是价格（回扣空间）越高地下获利越多，使得过度医疗、欺骗式医疗在医院大行其道。

　　

这些事实证明，我国医疗腐败问题的根源绝不是市场化所致，恰好相反，我国的医疗卫生体制改革并没有遵循“市场化”的原则，造成了一个畸形的医疗服务体系，不允许医疗市场化的管制倒逼形成了以攻关、回扣为竞争手段的地下市场化，而有关部门则将行政管制的恶果，当做进一步加强行政管制的理由，形成恶性循环。

　　

二、以医疗的特殊性为由出台“三项管制”也是错误的。

　　

以“医疗不能市场化”、“医疗不能逐利”为由所出台“三项管制”是错误的（上文已述），而以医疗的特殊性为由出台“三项管制”同样是错误的。

　　

当前以药品的特殊性为由对医疗机构的药品采购价和购销差价率（零差率）实行管控，这实际上是没有弄清楚药品的特殊性在哪里。药品的特殊性源于医患信息不对称，在医生诊断疾病、开处方时患者完全依赖于医生，在这种情况下，有关部门应对药品最高零售限价进行管制。但是，医疗机构向供应商采购药品时，患者并不在场，药品就和其他商品一样，不存在任何特殊性，有关部门管医疗机构采购价和差价率（零差率）就会为价格乱象背书，危害巨大。

　　

三、医疗的本质就是交易，“市场化”、“以盈利为目的”是建立良好医疗秩序的基础

　　

好的制度能让坏人变好，坏的制度能让好人变坏。然而，一道道计划经济式的行政管制倒逼医生做出逆向选择，医生是人不是神，是人就必然要有“人性”，尊重个体的生存与发展就是最基本的“人性”，允许公平、光明正大的追逐个人利益是最正当的“人性”。不去抨击制度之殇，反用道德去绑架医生，实际上是不尊重“人性”，道德的高地实则是道德的刑场。

　　

当前，我们迫切需要的是拨乱反正，尽快取消“三项管制”，同时解放医生，给医生自由执业的政策环境，让医生能够光明正大的挣钱，医生才会真正成为治病救人的天使。

　　

实际上，医疗的本质就是提供服务和购买服务，医院与医生是供方，买方是患者或医保，而无论是医保支付、个人现金（电子）支付，都是用钱在支付、拿钱在购买。即便是急救，医疗账单也照单生成，这是后付；医保按人头付费、按病种付费，这叫总额预付。付费购买，就是交易。交易就必须遵循市场规则，而市场规则的核心就是契约精神，供方与买方各自依法、守信是自然的行为准则。事实上，这个世界每时每刻都充满了“交易”，每一个主体在交易中追逐利益、实现利益，才推动了个体的发展，从而推动了社会的发展；倘若，每个人以“神”自居，只谈爱与奉献，就不可能实现利益，没有利益何来发展？更何况，医疗服务的本质就是交易，如果一个医生不关心自己的利益，怎么可能“有心”去给他人带来利益？因此，否认医疗的交易本质，只谈道德，实际上是非道德的。

　　

而且事实上，医院和医生还必须通过医疗服务获利，让医生可以光明正大地挣大钱、有尊严，才使得年轻人愿意学医，有了医生老百姓看病才不难。如若老百姓不断抱怨看病贵、看病难的同时，又希望医生“无私奉献”，结果必定是看病更贵、更难。国际经验证明，“市场化”、“以盈利为目的”反而是构建良好医疗秩序的基础。

　　

（1）以盈利为目的，反而效率更高

　　

以英国为例，其私人诊所用10%的医疗费用提供了86%的医疗服务，而公立医院用了90%的医疗费用提供的医疗服务仅占14%。更重要的是，英国的家庭医生是完全的自由执业者，主要供职于私人诊所，尽管有少数家庭医生在政府办的诊所里供职，但他们和在私人诊所供职完全没有区别，随时都面临着被解雇的压力，这和在中国公立基层医院供职就拥有“铁饭碗”完全不一样。因此，英国的医疗服务体系中市场化占据了主导。

　　

然而，私人诊所毋庸置疑是以盈利为目的，为何反而效率高、成本低呢？英国公立医院相较于私人诊所具有两大明显弊端：一是效率低下，病人入院等待时间居高不下，少则月余，多则数月甚至长达一年，而私人诊所是不用等待的，真正体现了医疗服务的可及性；二是浪费严重，公立医院医务人员的收入和医院的收支没有任何关系，所以节约无益，浪费也无责，导致了上文所述公立医院占用了90%的医疗费用，却仅仅提供了14%的医疗服务。同时，英国公立医院的医生和护士享受公务员待遇，他们能得到比其他行业更多更好的退休养老福利，这使得公立医院人员越来越臃肿，养懒人，养闲人。

　　

盈利是市场的信号，盈利说明有效地使用了资源，亏损则相反，否定盈利，市场机制将无从发挥。

　　

2、在激烈的市场竞争下，医生才会把患者当上帝

　　

在市场化医疗体制的国家，很少有医患冲突，因为在自由执业的市场机制下，医生彼此之间存在着激烈的市场竞争，这种竞争有利于建立良性医患关系：一方面，竞争迫使医生必须不断提高医疗技术水平，因为水平不高、服务不好就会失去患者；另一方面，医生在竞争中自然优胜劣汰，大大降低了医疗事故的发生概率。

　　

3、医生对患者的爱，患者对医生的尊重，都来自对自身利益的关切

　　

“逐利”是人之本性，这是不可改变的，也只有“逐利”才能创造并体现价值。在市场交易中，人人都以经济利益为目标才创造了繁荣与进步。市场机制的奇妙之处正是：自利的人们的自利行为，导致了互利的结果，造就了经济发展的奇迹。

　　

斯密说，我们的晚餐并非来自屠宰商、酿酒师和面包师的恩惠，而是来自他们对自身利益的关切，利己才能利人。如果医生的医术和服务质量与其收入挂钩，那么医生自然不敢怠慢病人，因为病人才是上帝。相反，如果与其收入毫无关系，完全指望“医德”约束，那么病人就要遭殃。

　　

实际上，医生和患者之间就是提供服务和购买服务的契约关系，正是“有利可得”才让医生有动力为患者提供服务，而医生之间相互竞争让患者获得了性价比更好的服务，患者则通过“用脚投票”来表达对于医生的信任与尊重。医院和医生走向市场化、以赚钱盈利为目的，不但不会恶化医患关系，反而形成了良好的医患关系。最佳例证便是长庚医院，其为台湾成本最低、效率最高、最能赚钱的医院，也是最受患者信任的医院；而作为公立医院代表的台大附属医院，连年亏损，反而不受患者待见。

　　

四、如何从根本上消除医疗腐败？

　　

袁钟的社会影响力巨大，其没有看到问题的本质而发表的言论给社会带来的是灾难。当前中国医改走入了歧途，在医疗“医疗不能市场化”、“医院、医生不能逐利”的错误理论下对公立医院实施种种计划经济式的管制（上文已述），倒逼形成了一个以攻关、回扣为竞争手段的畸形的医疗服务体系，而有关部门则将行政管制的恶果，当做进一步加强行政管制的理由，“公益性”、“加大政府投入”则成为有关部门、院长借机寻租腐败的借口，越投入越浪费，越浪费越投入，形成恶性循环。医改必须尊重常识、遵循规律，从问题根源上进行彻底改变与突破。建议如下：

　　

建议一：尽快取消“三项管制”（差价率管制、集中采购、两票制），实行只管最高零售限价

　　

首要是尽快取消药械差价率管制（零差率）、集中采购、两票制，如果这三项管制不取消，其他所有医改措施都会适得其反，包括：带量采购、分级诊疗、家庭医生、三医联动、支付方式改革、薪酬制度改革等。在此基础上，实行政府只管药品医保支付价（非医保药品只管最高零售限价）的政策，把确定药品采购价的权力归还给医院，建立允许医院通过降低药品成本获益的机制，医院自然会产生降低药品采购价的动力，底价购进就没有回扣的空间；没有回扣的刺激，医生就没有过度用药的动力，药物滥用就会得到遏制，患者药费负担将因为用药量的减少而大幅下降，且少受药害之苦，医患关系就会得到改善；药企没有必要也不可能采用“高定价、大回扣”的竞争模式，质量、服务、价格的公开竞争将代替攻关权力部门及院长、医生的竞争。

　　

建议二：实行医生自由执业，同时监管医生服务能力与医德

　　

实行医生自由执业制度，逐步取消医生的事业单位编制，实行“医师执业备案制”，用“自由执业”取代“多点执业”，让医生自由选择行医地点与行医方式，打造医生自由执业的制度环境；有关部门则需将精力转向对医生服务能力监管（包括执业准入、职业培训、医疗质量、服务评估）与医德评价，定期向社会公示评价结果，激励医生不断提高医疗服务水平。

　　

我国“看病难”、“看病贵”的根源之一即在对医生身份的不当管控，在于医生不能自由执业；只有解放医生，取消医生的“编制”身份，医生才能成为真正的自由执业者，就能实现医生资源市场化流动，就能实现医生劳动价值和薪酬待遇的合理化，就能促进医生队伍的优胜劣汰，激励医生专注于提高技术水平和服务质量，实现其收入 “阳光化”，从而缓解看病难、看病贵以及医患关系紧张等一系列严重问题，构建一个公平、有序的医疗服务市场。

　　

建议三：通过购买服务实现公益性

　　

取消对于公立医疗机构的直接投入，政府建立对公立与民营同一视之的医保购买医疗服务的机制，让患者用脚投票，让公立与民营形成公平的、良性的竞争，只有这样才能真正保障财政资金、医保资金的使用效率，让政府部门真正成为老百姓健康的“守护人”、医院与医生真正成为患者的“守门人”，让老百姓远离看病既贵又难的水深火热之中。