医改十年，并未落地，反而疑惑丛生，歧路连连。以宿迁为代表的医改先锋，十年之路走完，由于政府新建公立医院，反而面临一个更大的十字路口，前途堪忧，虽不言失败，却也看不到前途的曙光。自2014年以来，各地医改新政不断，各路资本风起云涌，医改之路猝然加速，有必要对一些基本问题加以抒清，以利正途。

　　一、我们需不需要医疗的市场化

　　配置一个国家经济资源的基本手段有两个，一个是市场，一个是计划。经济改革就是变计划经济为市场经济，充分发挥市场手段的基本配置作用。改革之路已走过了30多年，时至今日，以中国加入关贸总协定为标志，中国已经是一个市场化国家。

　　对于某一行业来说，市场体制是存在的基础，也是发展的前提。医疗行业不能超脱于外，不受市场经济规律的制约。也就是说，在市场经济条件下，一切资源的配置，都是市场化调节的结果。这是一个最基本的前提，因此我们是需要医疗的市场化作为配置医疗资源的基本手段的。

　　不在于你需要不需要，而在于市场化是一个社会发展不可逾越的阶段。

　　二、医疗市场化的真伪

　　对于医疗行业来说，资源的配置是市场调节的结果吗？答案是，不是。

　　社会是存在着医疗服务市场的，但是要市场手段发挥基础配置作用，是要有条件的。这个条件要有两个，一个是产权的多元化，一个是价格的浮动化。那么我们说，这两个条件我们有吗？回答是，没有。

　　80%的医疗机构是同一个婆婆，99%的医疗服务（指非营利性医院在全部医院的比重）受到价格的管制。这样的一个结果，你让医疗服务主体如何利用价格手段去竞争，如何去实现优胜劣汰？

　　于是，价格机制在当前的医疗供求面前是失灵的，不起任何作用的，中国的医疗市场根本起不到配置医疗资源的一丝点作用。这样的结果，可以说是有医疗市场，而没有医疗市场“化”。

　　这个“化”字很重要，一字之差，天壤之别。

　　回头来看，自医改之始，价格机制从来都没有起到任何作用。也就是说，我们所经历的医疗市场化，不论是政府所为，还是社会资本投入，还是服务现状，所有的一切，也都是一个愿望而已，没有任何实质性的结果。换个说法，医改里的市场化，就是皇帝的新衣，大家认为有，其实什么都没有。

　　有人说，中国的医疗市场化是失败的。这话听上去真真好笑，就像是说：“你这个皇帝呀，巡游回来感冒了，是身上的新衣服不合适哦，不挡风冻的吧？”殊不知，皇帝已经在外面裸了一整天了。

　　中国的医疗市场化，自始至终，都是伪市场化。

　　三、医疗价值规律作用的后果

　　既然起不到市场化的应有作用，那么自然就是另外的一只手--计划手段在起作用了。也许有人不认可，但不管你认可不认可，事实就是卫生部门在掌控着绝大多数的医疗资源。

　　医疗行业自始至终还是处在计划经济的老路上，尽管是有意无意的不承认。

　　然而，不管你是不是遵循价值规律，价值规律总以它的方式来发挥作用。卫生部的价格管制造成了99%的价格是僵化的，甚至有些是倒挂的。在这样的错误面前，背离价值规律所显现的作用就是这个社会为之承担了巨大的代价。

　　第一：计划性的卫生经济注定是短缺经济，短缺经济反映在医疗服务领域就是看病难。

　　13亿人所需要的医生数量是既定的，这个数量略小于中国的注册医生总数，因此，从总量上说，医生是足够的，但现实是医生是不够的。这正是短缺经济的表现。

　　现有体制和方法不变，看病难就是一个死结，永远打不开。

　　第二：漠视医生知识价值的服务价格倒挂，最直接的恶果是导致药价虚高和耗材滥用。据测算，不合理的价格体系使得医疗行业的整体浪费率在25%左右。以2014年全国医疗总收入3万亿计算，浪费了7500亿元；预计到2020年，全国医疗总收入将达到8万亿，那么将会浪费2万亿元。而这正是造成看病贵的最重要根源。

　　第三：价格管制所造成的另外一个恶果，就是活生生的从根子上毁掉了中医，使得中医成为大熊猫一类的濒危物种，需要申请联合国文化遗产来保护，成为一个天大的讽刺。

　　四、医保的诱惑

　　僵化的医保政策是导致医疗伪市场化的推手。

　　医保的支付能力使得是否拥有医保成为一个医院生存的基本条件，对新成立的医院，尤其是民营医院来说尤为如此。有医保则生，无医保则死。这样使得99%的医疗服务都“自愿”的接受政府的价格管制。主宰生杀大权医保部门变得很强势，医院很弱势，为求资金及时回复不惜对不合理的价格体系完全接受，从而使价格在市场反应面前彻底失灵，根本起不到任何的调节作用。

　　五、医院发展的结构性困局

　　医改到今天，进入了结构性的困局，也可以说是陷入了结构性陷阱，形成了一个个的怪圈。

　　最大的困局就是政府的垄断性与医疗需求多样性的巨大增长所形成的矛盾。这个矛盾并没有因医改的进展而缓解，反而是在增大着。表面上看，医院的服务能力增长很快，但是在其内部，结构性的不平衡却在加剧，甚至失衡。

　　其次是市场手段的失灵和社会对市场化调节的期待出现了背离，形成了结构性困局。我们见不到市场手段对医疗资源的任何调节作用，所见到的只是无处不在的行政指令和各种管控，以及以公益性为由的道德绑架。在医院的实际运营中，由于定价的不合理，合理的治疗因无利可图应该做而不做；不合理的又因为利润丰厚不需要做也得做。

　　第三是药品价格形成制度的弊病和采购制度的不良垄断。所形成的错误信号，导致本来就匮乏的资源雪上加霜，失衡更加严重，形成资源的极大浪费，社会付出了很大的隐性代价。

　　第四是服务价格与成本倒挂，严重背离劳动价值论。医生合理收入从个人劳动中得不到，只能通过第三方途径去获取利益。于是乎，过度医疗盛行，各种潜规则大行其道，这是导致行业腐败行为的最根本原因。

　　第五是公益性要求和医院的盈利性行为互为矛盾。政府不承担应有义务却提出了很高的责任要求，医生们被推上风头浪尖，医患矛盾空前加剧，医患双方的戾气在不断加深，一度成为转移社会焦点问题的话题和工具。

　　第六是人事困局，编制的福利性必然导致其固化性，这和人才的流动性所形成的矛盾，在一些新医院中成为一个绕不过去的坎。人分三六九，同工不同酬，形成制度性的歧视。严重影响着医院的建设和发展，尤其是新建医院。

　　这些困局的后果已经涌现，医院暴力行为的不断涌现；医生队伍后继乏力；工作中缺乏创新和人性化服务。医院无计可施，在发展中彷徨；医生束手束脚，在工作中无奈。有的只是为了继续生存而盲目工作，不知出路何在。

　　六、医改的未来出路

　　综上所述，问题出在制度性的缺陷上，那么，解决的方案很简单，就是从顶层设计开始，简政放权。

　　第一：对医院进行产权改革。除公共卫生部门和医疗教学科研机构以外的医疗机构，一律只保留三分之一，对这些机构，政府全额拨款，以保留其公益性特征，其余的由地方政府主导，均实行彻底改制。

　　这其中，重点是解决两个问题。第一个是资产的问题；第二个是人事的问题。宿迁只是解决了第一个问题，而第二个问题则一拖十年，至今没有有效解决，成为一个癌患。

　　第二：放开价格管制。医疗和药品价格改为备案制，由医院自己制定，对社会公示。重要的一点是改革医保支付体系，制定单病种价格，实行单病种给付制度。凡符合单病种支付方法的，不分医院性质大小，一律平等对待支付。

　　政府有自己的角色，做好自己的事，剩下的，交给社会吧，请相信市场规律。那些招标采购暗箱操作、回扣、红包那些事，看不见的手会自发的纠正这些潜规则，行之于阳光之下。优质服务、高效医疗这档子事，更是不用说，正能量会愈来愈强的。

作者系郑州大学医院管理研究所副所长，文章发表于2015/3/1