导读

可能在座的有人说朱老师你说的不对，公立医院的收入中只有30%用于人工成本，那是报表上的数据，红包呢？回扣呢？所以，你就会发现全民医保的建立医生收入增加很快，农民支出增加更快。

为什么中国的离退休职工能够花60%的医保资金，因为我们的公立医院把老人作为取款机，我们的退休职工住院率达到50%以上，就是说60岁以上的退休人群一年平均两个人有一个人住过院。

本文为朱恒鹏在2016年12月10日“非公医疗十年发展大盘点暨美中宜和十周年庆典”论坛上的演讲。

来源：中国社科院公共政策中心（ID：publicpolicycass）

各位嘉宾，大家上午好！

很高兴参加这次会议，是我们美中宜和成立十周年，十年很快，当我们看到刚才的数据从胡澜博士一直到赵会长都在讲这十年发展的历程。客观地讲，这十年非公医疗机构有明显的进步，但是也是我们发展较慢的十年，发展慢了有什么坏处，可能好多人会觉得也就是资本家赚钱少了，其实不是，由于我们的非公医疗机构没有发展起来，我们过去十多年医改巨大的医疗资金投入被公立医院浪费了。

而且也许大家想不到的一个事实是，包括我们很多领导想不到的一个事实是，全民医保的建立本身的目的是保基本、兜底线，是让全民共享经济发展的成果，但是如果我和大家讲，由于我们的公立医院比重太高，由于我们的公立医院没有改革，全民医保的建立反而拉大了老百姓的收入差距，加剧了社会分层，让收入最高的群体收入更高，让收入最低的群体收入更低，实际上扩大了社会矛盾，可能很多人会讲你在危辞耸听，其实不是，真是如此。

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公立围城，医疗行业环境恶化

第一，医保建立后，公立医疗机构的医疗费用显著增加，低收入群体的就医负担不减反增

大家知道，社会是分层的，那么经济学或者我们统计上有标准的统计分层的办法，按照收入，大家查《中国统计年鉴》，一直公布一个数据叫收入五等份分层的一个办法，收入最高的20%，收入第二高的20%，收入最低的20%（朱注：此处口误说成“10%”），这样大家很容易理解，中国13.7亿人口或者14亿人口，那么收入最高的20%就是2.8亿，收入最低的20%也是2.8亿。

但是，经济学家不满足，觉得分得太粗，经济学家还有另外一个分法，叫收入十等分，收入最高的10%，第二个10%，第三个的10%，最低的10%，大家能理解，那么也就是说在中国收入最高的有1.37亿人，收入最低的也有1.37亿人（朱注：收入指家庭人均收入）。那么，大家感觉最高的这1.37亿人和最低的这1.37亿人之间的收入差距有了全民医保以后是在扩大还是在缩小？显然建立全民医保的目的是要缩小差距，但是我如果告诉大家由于公立医院没有改革、比重过大，这个差距是扩大的。

道理其实很简单。没有全民医保之前，农民要去医院看阑尾炎，一千块钱，全部自费，所以农民要给医院贡献一千块钱。有了新农合以后，新农合报销55%，其实达不到，就说是55%，农民为阑尾炎掏了2500，其中，1300由新农合支付，1200由农民支付，原来农民自费掏1000，现在自费掏1200，全民医保的建立带来的结果是农民多掏了200。公立医院原先从农民手里是拿到1000，现在从新农合和农民手里是拿到2500，其中50%落到了医院职工手中形成个人收入，可能在座的有人说朱老师你说的不对，公立医院的收入中只有30%用于人工成本，那是报表上的数据，红包呢？回扣呢？所以，你就会发现全民医保的建立医生收入增加很快，农民支出增加更快。那么大家再想一想我刚才说的数字，收入最高的1.37亿人中含医生，肯定含，收入最低的1.37人肯定是农民，讲数字很绕，但大家想想是不是这样，这是第一个数据。

第二，医保建立后，退休人员被公立医院当作取款机，极大地浪费了职工医保的资金，年轻职工的缴费负担沉重

第二个数据，大家都知道美国的医疗费用非常高昂，美国也是一个老人占主导地位的国家，如果你但凡稍微了解一下现代国家，都知道在现代国家中老人是强势阶层，好多人直观地认为老人颤巍巍地我一脚就能把他踹倒，认为老人是弱势群体，错！凡是稳定发展的国家老人都是强势群体，他有钱，他有社会地位，他有影响力。还有一点，因为他显得颤巍巍，焕发了人类原始的同情冲动，当老人和你说小伙子你怎么欺负我，然后你觉得不对我不该欺负他，老人反而利用这种同情获得了优势地位，所以在现代国家中老人从来不是弱势群体，美国的老人是能够左右他的政治格局的，所以Medicare保美国的老人，占总人口的17%的65岁之上的人群，那么他的待遇是相当好的，所以美国老人是推高整个医疗费用很主要的原因。大家知道美国17%的老人花了美国医疗费用的多少吗？Medicare的支出占美国总医疗费用的22%，17%的美国老人花费了政府医保的钱占医疗费用的22%，大家先记住这个数据，我告诉大家另外一个数据，在中国的城镇职工中离退休的占25%，大家知道他们花费了城镇职工医保的多少钱吗？60%，在中国的城镇职工医保中占比25%的离退休人员花了60%的钱，美国的医保中占人口17%的老人花了22%的钱，你说中国的离退休职工是强势阶层还是弱势阶层？和美国老人相比中国的离退休职工更强势，他能花我们医保的60%，而美国的只花22%。当然，为什么中国的离退休职工能够花60%的医保资金，因为我们的公立医院把老人作为取款机，我们的退休职工住院率达到50%以上，就是说60岁以上的退休人群一年平均两个人有一个人住过院。

我讲这个数据回到我们这个主题，我们发现凡是公立医院占主导地位的国家，其实公平性是较差的（朱注：此处说法不严谨，本意指我们这种行政主导的公立医院，英国的公立医院不是中国意义上的公立医院，两者不是一个“物种”），对于我们国家来说，由于公立医院没有改革，由于公立医院的比重没有大大下降，全民医保的成果是被侵吞掉的，这是我要讲的第一点。当然，指望公立医院改是改不了的，十年了他们没有改，全民医保的建立更让他们没有改的动力了，在座的好多都是做非公医疗多年出身，大家想想如果我们今天回到2003年，如果没有新农合，没有城职工医保，你们觉得和公立医院竞争大家都是比拼服务，比拼态度，比拼价格，公立医院能打得过你们吗？打不过。我们会发现在没有医保支付的领域，其实公立医院没有优势。所以，最近我有个看法，我们改革的顺序有点问题，当年应该先改革公立医院、先发展民营医疗，然后再建全民医保。后悔药是没得吃的，问题就在于现在先发展了全民医保，先把公立医疗机构养肥了，再要改革，再发展非公医疗，对大家来说是有难度的。

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非公医疗如何在逆境中求生存

刚才听卫计委的局长和处长讲话的时候，也许你们听习惯了，你们注意局长在讲公立医院和非公立医院的时候一个明显的用语吗？“我们公立医院”，“他们非公立医院”。作为医疗行业的全行业监管者，应该是全国人民的卫生部，在他们的理念中公立医院是“我们”，民营医院是“他们”。

1、夹缝中挣扎还是另辟蹊径？

你们不要和公立医院比规模，这是对的，你们要和公立医院比服务，这也是对的。刚才赵会长也讲了要差异化竞争。我想和你们讲的是，这曾经是你们过去十多年成功的经验，但是未来十年这条路是走不通的，因为在过去的十年公立医院所有的领域都进入了，比如说体检他们占到了95%的市场份额，比如说狂犬症疫苗我们三甲医院都注射，比如说协和医院中国最好的妇产科，顺产的比重也很高。大家想一想，一个三甲医院竟然干顺产，三甲医院的定位叫“疑难杂症、危急重症、教学科研”，顺产算疑难杂症、危急重症、教学科研吗？公立医院现在什么不干？你们想和它差异化发展，能差异的只有服务态度。

我们现在是健康服务业了，总书记已经明确这么讲了，我们现在叫健康大会。所以你们的机会来了。为什么，理念要变，原先我们把医疗认为是治病救人，你有病我来治，但是今天我们明白，整个医疗服务谱系或者健康服务谱系绝不仅仅是有病治病。有病治病所占的比重也许只有20%，甚至不到。即便是“有病”，我经常讲，我作为一个不是学医的外行我的体会病有三类，有病能诊断能治疗，这是大家都理解的“治病救人”，但是疾病还有一类叫不治自愈，有些病是不需要治疗的。比如我昨天晚上蹬了被子感冒了打喷嚏，大家知道这是自愈性的疾病，但是因为今天的演讲，我不想一上台就喷嚏连天形象不佳，所以我找医生说你能不能给我开点药，让我上台的时候精神好，这也是医疗需求，这一类按说不该公立医院干，公立医院干的是治病救人。还有一类疾病是谁都治不好的，医生治病不救命，今年炒的火热的魏则西这个事就是如此，他的病应该说谁都治不好，当然，在魏则西事件中非公医疗机构绑着一个很纯正的公立医疗机构大家都丢了人。百度是非公，莆田也是非公，武警医院肯定是公立的，当然了，不管是百度还是莆田系还是武警医院，在卫生部同志的眼里都是“他们”，当然在“政府办医院”眼里，也都是”他们“，这个事情本该是民营医院要做好的，所以我们要反思,为什么这个市场我们没有拿到？当然，我们知道整个健康服务不仅仅是有病的这三段，还有没病的健康服务，所谓的从出生到坟墓。何止出生，在找对象的时候就开始有了，婚前检查，比如说如果你和你的父母强烈想要个男孩，你的女朋友要注意她不应该是血友病携带者，血友病只有女性携带，而且生儿子八成概率会得血友病，当然我并不是支持这种歧视性做法，我只是要说作为我们整个健康服务谱系中讲，实际上这个谱系很广。在这种情况下，我们就知道特鲁多医生这个话并不过时，到今天，在健康行业，健康产业或者医疗行业仍然是成立的。能够治愈的仅仅是小比例的，大部分医疗和健康需求需要的是帮助和安慰，民营医院恰恰在帮助和安慰这块占优势，因为这块公立医院做不好的，“官医”是不伺候人的。

2、争取进医保还是耐心等风来？

我们现行医疗体制的问题这些大家都清楚，所以我不展开讲，我只想和大家讲从这些弊端中要知道非公立医疗的机会在哪里。倒着看，我知道在过去十年中每一家民营医疗机构在发展的过程都希望纳入医保，其实过去四十年的经历告诉我们：如果没了医保，民营医院的春天才真的到来。对你们来说幸运的是，我们的医保快吃光了，公立医院的一大优势快没有了。大家知道现在我们公立医院已经被锁定在拿回扣上了，回扣在公立医院肯定是普遍现象，这不仅推高了医疗费用，也教坏了人心。公立医院大量的医生收回扣的毒害他们没有意识到，吸毒是上瘾的，上瘾以后会为自己吸毒辩护。

3、追求规模还是创新合作？

这个是我下面要讲的核心，为什么好的医生不能出来，第一个也是你们的困难，大医院通吃天下，虹吸现象让三甲医院做的很大，大家感到的是无奈，但是我和大家讲，恰恰是这个行为属于找死的行为，因为三甲医院现在太强势了，吃光了财政，吃光了医保，恰恰是这一条导致医改必然要进行。大家知道，不管对于家庭来说，还是对于政府来说，有个原则很关键的，钱能解决的问题都不是问题，问题是没钱。三甲医院如此强势把政府的钱吃光了，政府没钱的时候会做什么？

大家知道湘雅医院今年很火，因为第一他说取消了15%的药品加成我的收入减少了，我要和药企要钱，所以这样他成了一个新闻。第二他说长沙市医保给我的钱太少了，我要和医保斗争，所以又成了红人。当我看到这两个新闻的时候，我就知道我们三甲医院强势到什么地步，无耻到什么地步。为什么说无耻，大家知道长沙城市职工的住院率是多少么？长沙市城镇职工的住院率是34%，每一百个长沙职工每年有34人次住院，全国平均住院率是15%，那么大家想想是长沙市人民的健康状况比全国要差好多吗？导致他住院人次比全国还要翻一番？在这样的情况下湘雅的三个医院花走了长沙医保60%以上的医保统筹资金，然后他们还说你给我的钱不够，同志们大家想想你已经让我的职工34%住院了，你已经把我的钱拿走了60%了，你还说不够，我能问问多少是够么？你让我的城镇职工住院达到50%？然后钱都给你？其他医院还活么，长沙可不是只有这三家医院。大家想想，公立医院有公益性，你已经吃走了60%的医保资金，你已经把我们34%甚至38%的职工安排到医院去住院了，还嫌钱少，那么这个时候大家想想政府领导什么想法，那些认为公立医院是“我们”的部门应该怎么想，儿子养的这么大，把爹吸的这么干，还不改？

所以，对于大家来说，不要指望那些说公立医院是“我们”的部门会主动改革，你们要指望的是大势。好多做民营医院的应该知道2003年之前或者说90年代到2003年是我们民营医院发展的黄金时代，为什么？因为国家经济困难，因为政府没钱，所以告诉大家一个好消息是进入经济新常态以后政府又开始没钱了。经济困难的时候政府知道民营经济是个重要的力量，每当经济困难的时候政府就开始扶持民营经济，所以最近刚刚出了关于完善产权保护的意见，那么在这种情况下你们要知道时机在哪里。

公立医院收入增幅在下降，三明医改闹的很欢，七月份的时候詹主任很主动地说今年一到六月份三明公立医院的收入照着去年同期增长率只有8.6%，去年的时候增长率是12.8%，他的意思三明医改有成效，去年医疗费用增长12.8%，今年只增长了8%，然后我就告诉了他一句我说就在你的隔壁南平市，今年医疗费用增长速度只有3.4%，南平没有搞医改。镇江市卫计委主任林枫同志说我们镇江的医疗费用增长也只有3.3%，我们俩其实都是一个意思，三明医改没成效，公立医院的收入增幅下降是大势所趋，不是医改的原因。2003年到2013年由于收入增长速度快，由于全民医保公立医院迎来了黄金时代，收入年均增幅20%多，成本年均增幅也是20%多，现在收入年均增幅降到了12%，降到了8%，他的成本增速是降不下来的，大家知道公立医院的特征，所以对于民营医院来说你的黄金时代真的来了。加上政府现在要解决机关事业单位的五险一金问题，现在要求公立医院交五险一金，这一交五险一金公立医院的成本上升，医保那边控费，取消药品加成，财政没钱补贴，但是他们过去十年花钱大手大脚惯了，医生每年收入增加20%也习惯了，所以他的成本降不下来，这个时候其实你的机会来了。

4、做好机构品牌还是医生个人品牌？

但是大家仍然觉得好难，民营医院好难，我们仍然竞争不过公立医院，我们想拉的医生也很难。医院有他的优势，现在医学发展分科很细，大型医院有他的好处。我来到医院，这个医生不会看，我可以找另外一个医生，总比我需要跨院去另找要容易，所以从分诊的角度讲医院是有优势的，从设备和辅助团队的使用讲，医院大了也有优势。还有一个很重要的原因，大家知道医疗越来越细，传统上医生我们是认个人品牌的，现在我们一辈子可能见不到这个医生一次，那么医生个人的品牌不容易建立，所以在这种情况认医院品牌，“认庙不认和尚”。公立医院之所以仍然门庭若市，就是建国以后以政府背书形成了品牌，好多公立医院的医生收入高就是后面医院的品牌高。好多公立医院的医生很清醒，他不敢离开公立医院，原因很简单，因为他知道离开公立医院他什么都不是。

像崔玉涛大夫这样能够建立个人品牌的毕竟少。民营医院要从什么地方入手？我想第一，民营医院包括赵会长的非公立医院协会有一个作用，公立医院是通过院内实现分诊或者分工协作的，民营医院没有那么大，也没必要做到那么大，我同意焦局长一句话，民营医院不要像公立医院一样做那么大的规模，我们就像别人认为的那样，我们就是为了赚钱，道理很简单，赚钱是有最优规模的，规模大了并没有好处，但是医疗服务之间有个分工协作关系，所以我想不是和公立医院差异化发展，而是我们民营医院之间要差异化发展，我们形成互补关系，而这种互补关系可以不通过于院内，而是通过医院之间。

就像我们在中关村看到的大量的小电脑店，他们都是独立的小型机构，但是他们相互之间你有的货我没有，客户到我这来了我去拿，所以我想第一个是可以通过院际之间合作实现的，我们中国好多民营医院会和基层的医生去买病人，卫生院、村医，你把一个病人送到我这里来，我给你400块钱、给你800块钱，这就是名声很差的民营医院买病人，但是我告诉大家美国的医院也买病人，但是买的方式不同，人家不是说你送个病人来我给你四百块钱，人家是这样和那些开诊所的医生讲：“你开诊所的资金是不是不够，我资助你两万美元帮你开诊所，然后你那里治不了的患者请转到我这里来”。这么做是不是显得特别高大上？你赤裸裸地说来一个患者给400块钱，这显得很低档，但其实我给你两万美元帮你开诊所，这等于无息贷款，你看不了的病人介绍到我这里来这还属于分级诊疗。所以这看你合作的方式。至于设备共享这些我就不用讲了，大家都知道，我们现在有专业的检查检验中心了，像迪安诊断，像金域检验，你没必要一定买那么多大型设备，你没必要一定配那么多检查检验医生，市场是能合作的。

但我想最重要的一点是如何挖公立医院的医生，你要让好多医生相信离开了公立医院不但不憋屈了，还能更赚钱，或者至少赚的钱不一定增加，但是赚的是干净钱，我堂堂正正。特别有一点大家要注意，现在公立医院的医生收入不低，但是情绪不好，他总认为第一患者对我是敌视态度，第二政府把我推到前线，所以钱不少不敢说。现在医生都说我们的收入偏低，大家真的觉得公立医院的医生收入偏低吗？我告诉大家，大陆公立医院医生合规的收入，准确来讲合法的收入比台湾的高，台湾医生的收入也就合人民币40万到70万，北京、上海、广州医生的收入何止40万到70万，但是他们不舒心。所以，这个时候你要知道怎么让医生舒心。

怎么离开让他并不舒心却又离不开的公立医院，医生个人品牌很重要。于莺出来了，美中宜和有了个人品牌，崔玉涛出来了有了个人品牌，张强出来了有了个人品牌，那些真正技术可靠、服务意识强的医生，他本该在哪里都是好医生，而不仅仅在公立医院才是好医生，我们需要的就是这些医生，我们不需要的是那些耍大牌的医生，在这种情况下帮医生建立个人品牌，医院很大程度上是个平台，一定要有这个意识。当然不同的业务不同的模式，有些专科的确医患之间很难长期接触，白内障一辈子就做一次，所以这个时候我们就知道爱尔眼科品牌很重要，对于患者来说认医院品牌，不认医生品牌，但是牙科医患之间是长期接触的，所以我一直琢磨为什么爱尔眼科能开到全国连锁店，而瑞尔齿科开不到，后来我想一个牙科医生进入瑞尔齿科，瑞尔齿科给他租办公室，给他配护士，然后他在那干了三年，我每三个月或者每半年去找他洗一次牙，然后我发现这个医生态度很好，我已经干过这种事情，我问他开这么一个牙科诊所需要多少钱，他说房租是多少，这一个椅子三四十万，我说你为什么不自己干，他说我正琢磨着呢。

高频交易的时候医生个人品牌就容易形成，所以我们知道妇科大夫、儿科大夫，在这种情况下我们知道民营医院该干什么。第一个，严重的依赖机构声誉、风险较高、高水平的外科大夫以及其后面的团队支撑的这样的业务不好干，三博脑科是个例外，这样的业务会形成市场集中的。十三五区域卫生规划我们的政府部门仍然想的是根据行政区域，根据常住人口确定多少三甲医院，确定多少重点学科。比如说，河北我们总得有个脑外重点学科，内蒙也是一个自治区，我们也应该有脑外重点学科，然后我和领导说的话是河北人民为什么会去石家庄重点学科看脑外，张家口的老百姓坐上车途径北京准备去石家庄做脑外手术的时候他稍微动点脑子，我留在北京不是更好吗，干嘛还要跑到石家庄，但他如果仍然一无反顾地离开北京去石家庄了，他脑子真是有问题，这个时候我们就知道有一些严重依赖高水平的外科大夫的，而且这个外科大夫要长期培养，短期很难培养，公立医院仍然有优势。但是像妇科、儿科、妇产这样的医疗服务标准化，诊断治疗流程规范化，医疗效果高度确定性、拼的是服务态度，是民营医院应该优先干的，我个人看。

公立医院咱们没办法，我只是说民营医院不要犯这个错误。我个人的判断是2010年以后新建的大型医院、没有老院支撑的，基本都活不下来，在我调研过程中没有发现一个活下来了，大指的是800张病床以上。我们知道像有强大的北大系支撑的，北大国际医院对此应该深有体会，北大系这么多医院，我们一个北大国际医院到现在招成熟的医生艰难，吸引患者艰难，我们想一想，如果强大的北大系都支撑不起一个新建的大型医院来，民营资本有什么力量能够做一个新建的大型医院。

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非公医疗的未来——步入寒冬亦或迎来黄金时代？

最后一点是我的担心，我刚才讲医保资金快吃光了，公立医院的收入增幅明显下降，但是他的成本增幅不下降，所以2017年，2018年公立医院会大量地陷入亏损。如果2010年以后还新建了大楼的，拖欠了银行十亿二十亿的贷款的，就会进入资不抵债局面，就是应该破产的状态，也就是说最晚到2018年大量的公立医院包括三甲医院会亏损，甚至资不抵债，这个时候我们可以想象的是他会找他的父亲卫计委，和他们讲要保护我们，怎么保护？打压民营医院。大家说朱老师你开玩笑吧？刚刚过去的十月份，北京、上海、深圳出台了一个政策，什么人能开网约车，只能本地户口的，什么样的车能当网约车，车距不能低于2.7米的，他们为了保护出租车公司，能出这么无耻的政策，那么为了保护公立医院，打压民营医院有什么不可以的呢，你们民营医院的毛病一抓一大把，所以2018年的时候改革是向回收还是往前推我不知道，我很担心的是，到现在仍然说“我们”的，很可能届时为了保护“我们”打压“你们”。

但是我相信也有跳出部门利益的领导会意识到这正是改革时机，他可以告诉这些公立医院，“孩子，爹没钱了，要不你自己出去闯？你要有本事你就能活的下来”。这就是90年代开始的国有企业改革、公立医院改革。仇和当年把所有的公立医院都卖了，而宿迁的民营医院今天活的好好的。所以，也许2018年以后你们有机会，我个人的判断是第二种可能性很大，因为建国以来70年，改革开放以来40年，中国共产党一个很重要的智慧就是困难时期依靠民营力量，每次我们都是如此做。

所以对于你们来说很关键的是准备好弹药也就是资金，我相信2018年以后有大量的廉价的医院供你收购。第二准备好收购团队，这个收购团队是调理那些被公立惯坏的医生的。第三条做好管理，看一看长庚医院怎么干的，你要让我们看到一个和公立医院不一样的民营医院。现在经常有公立医院的低层次的医生，经常这么说我，“你既然说民营医院这么好，你别来公立医院看病”，真让我很无语。我相信的民营医院和睦家、美中宜和我看不起，我看的起的民营医院我又不相信，这让我一个坚定支持民营医院发展的人觉得很尴尬，所以我希望你们争气。届时我能够很自豪地地和这些公立医院的医生讲我就不去公立医院，至少我现在牙科绝不去公立医院。在这个过程中，你们可以学的我觉很重要的是台湾的民营医院，长庚医院的确是值得学，美国的医院你们就别学了，你们学不了，他是一个高质量高费用的做法，而且洋鬼子那套咱们也不适应。

还有一个，我个人一个判断，今年的医改文件在推行两票制，我真的希望卫计委以及其他部委坚定地推行两票制，大家说朱老师你是不是发烧了？两票制不符合商业规律，你说对了，我也一直觉得两票制不对，但是今年我忽然脑动大开，发现两票制有可能逼死公立医院。如果坚定地推行两票制的话，三甲医院一般不太敢采取违规的措施解决，三甲医院既然不能通过拿返利和卖药赚钱养庞大的机构，他的成本降不下来的情况下很可能三甲医院真的要把好多业务推出去，比如说药房，比如说检查检验中心，比如说信息中心，大家知道一个医院他的核心资产是什么，品牌和一支核心医生团队。除了这两个，医院没有其他资产是必须的，协和就是那个品牌和那个医生队伍，假设由于不幸，一把大火协和医院烧光了，但是协和医院一群医生跑到天安门广场，一人摆一张小桌子出门诊，大家想想是不是依然门庭如市，大家认的是协和的品牌，协和这支医生队伍，不是那个大楼、设备。

所以，医院大部分东西是可以外包的，但是此前公立医院赚钱赚的很猛，什么都干，如果两票制坚定地推行，第一公立医院的收入会下降，第二大型的医药企业很难送钱。我不能送钱的时候我会提出这样的建议，要不你把你的孩子给我养吧，我不能给你钱但我可以给你背一些业务，所以大家可以从这里找机会，现在公立医院养着十个孩子，因为他有钱，但当他没钱的时候他就必须把八个孩子拿出去，那么你看哪个孩子你能收。所以实际上民营医院的机会来了，有大量需要是我们能够干的，我不知道哪个是你一定能成功的，但是我相信一定有一个模式你能成功，这个不是谦虚，也不是自信，我如果知道哪个能成功我现在就去干了，但是我相信你们能成功，因为过去40年中国能成功的一个很重要的经验就是在这个领域，只要民营能做大就可以了。如果我们未来30年医疗领域民营做不大，我前面一上来讲这种局面就会持续，那种持续带来的就不是中国继续增长，不是中国梦的实现，而是我们会被庞大的公立部门吃光喝光，我们就会进入中等收入陷阱。

所以，在这个时候我觉得波特这句话或者这个很搞笑的美国肥皂剧的男主人公的这句话是很关键的，抬起头来看路，未来30年绝对是对于中国来说三千年未有之变迁，选准方向再去努力做，这个很关键，为什么这样，大家想想，回到2006年，如果你有一百万或者一千万，今天回头去看当时应该是去建民营医院还是买房子还是炒股，2006年你如果买房子到今天怎么也得翻两番，如果你炒股你还能活着已经是万幸了，如果干民营医院当然活着，但是活的很艰难，所以对于中国来说，未来30年肯定是个要转型的过程，在这个过程中我们需要看的是做对什么，然后才是把它做好，谢谢大家。■

【延伸阅读】

朱恒鹏：未来公立医院会陷入大面积亏损，对民营医院的打压很可能会加剧

导读

我们公立医院规模巨大，药品、医疗器械和耗材以及人工成本的增速非常高，现在医院收入增速大幅下降，成本增速却减不下来。2017年以后我们会看到医院的收入急剧下滑，因为医保已经开始透支；收入增速下滑，但成本增速不下滑，医院就会陷入大面积的亏损。

我们探讨医疗服务模式的创新和走向，其实离不开当下经济社会转型的大背景。晚清重臣李鸿章曾评价，当时的中国正经历“三千年未有之变局”，今天，中国社会仍然处于剧烈变动之中：欧美国家用了近三百年时间完成经济增长过程，我们只用了三十五年完成，欧美国家四代人实现思想转型，我们要用一代人完成，其中不可避免会出现很多观念的冲突，各方矛盾频发。

如果从这个角度来看，中国医疗服务体系的问题，就不仅仅是一个专业领域的小事，还涉及到更大的社会转型背景。

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为什么我们对医疗行业越来越不满？

改革开放以后，随着我们的经济飞速发展，人们吃饱穿暖后，开始有了新的需求。我们会发现80、90后和70、60后、50后的观念有很大的差异，当然80后是开始变化的一代人，90后的变化更加明显。比如说，90后这一代人普遍没有挨饿的恐惧，而此前的中国人，最根深蒂固的想法就是不要挨饿； 50、60、70后们对“铁饭碗”极度看重，而90后却有更多个性化的追求。

近些年，人们对医疗行业的不满意，其实也是不同观念之间的碰撞。现在，医疗行业的主导人群还是80前的几代人，50、60、70后作为院长、医生，开始和病人的观念发生冲突，尤其在某些医疗服务上，80后、90后已经开始成为主要的需求群体。比如说妇产，70前的这一代人，对于生孩子的要求，就是母子平安，当时的村医、卫生院医生，用简单的消毒技术就大大降低了孕产妇死亡率，产妇和家属都感恩戴德；但对90后来说，母子平安只是最基本的要求，他们还要求隐私，要求无痛，要求择期——这些是老一辈的医生很难理解的。

这种观念冲突导致的供需矛盾，不仅可以解释今天医疗市场上的很多问题，在社会治理方面也有所体现。我们好多政府领导，还是典型的70、60前的思维。他们希望用长者无微不至的关怀，规划出非常好的服务体系，既能提供满意的服务也不浪费社会资源，既让你少花钱也不让你跑得太远。事实上，这种规划思想和现在年轻人的需求格格不入，90后很清楚，服务靠安排是安排不好的。

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“互联网+ ”与社会治理转型

除了观念的变迁，互联网的兴起也对传统社会治理模式冲击很大。有人认为互联化会带来巨大变革，也有人认为互联网不过是技术的进步，只是提高了效率。在我看来，互联网的作用要分两面看——对美国、欧洲（尤其是英国），仅仅是效率的提高，但对中国来说，互联网的影响是颠覆性的。

为什么？这里不能讲太细，只是简单点一下。无论是1949年以前的三千年，还是1949年以后、“互联网+”出现之前的六十年，中国社会一直是以层级制和等级制为特征的：政府高高在上，每个人都隶属于某个单位，或者每个人都隶属于一个社区，比如村庄或者家族。直到今天，中国主要的社会构建模式，仍然是“政府——单位——个人”这种形式。就拿医生来说，政府还是通过管医院来管医生：卫生部关于执业医师管理的条例就规定，医生只有依附于单位才能行医。

而互联网的兴起，为发展平等的社会网络提供了可能。这里提一下微信，它对中国的意义绝对是革命性的，彻底颠覆了人们获取信息的方式。过去，政府公开信息要通过《人民日报》、中央人民广播电视台；如果是内部消息，政府先传达给单位，单位再传达给个人。但是今天，还有几个人看《人民日报》？还有几个人看《新闻联播》？就算是体制内的同志，内部传递消息或者讨论的时候，也往往会通过微信群或者朋友圈。和中央电视台、甚至微博“大V”高高在上的姿态不同，朋友圈里的你我是平等互动的，这是一种新型的社会网络。

在成熟的市场经济国家，就算没有互联网，也会自然发展出这种网络；不过，我们国家的市场经济还不完善，这一进程原本非常缓慢，而微信等互联化平台出现以后，速度则大大加快，观念和社会治理模式所受到的冲击是非常大的。我们的政府应该已经意识到这一点，但是对此还没有充分准备。这一点也不奇怪，因为我们从来没有经历过个体自由独立、探索社会团体自治的阶段。

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风停了，猪怎么办？

再回到医疗行业，回顾03年到13年，那是公立医院发展的黄金十年。老百姓收入高速增长，消费观念迅速转型：人们吃饱了、穿暖了、开上车了，如果没有一个健康的身体，这一切都白搭，所以医疗需求开始急剧释放，医疗发展形势良好。这段时间公立医院的收入增速都是20%、30%、50%，甚至有些医院一两年可以翻一番；就算是完全不懂医的人去当院长，也不会干得差——俗话说，赶上风口，猪都会飞。

但现在，风向开始转了。一方面，如前所述，随着经济发展，消费结构转型，我们对质量要求的变化超过了医疗服务的转型速度，导致医患矛盾频发。另一方面，从经济上来看，我国经济收入增速猛烈下滑，的确有进入中等收入陷阱的风险，公立医院的“黄金时代”一去不复返。《人民日报》也承认，这次经济增速下滑不是短期的，是长期的。这个过程中，政府要求各地医疗费用增幅不能再超过10%；新医改也以控制费用、降低药价为目标，医院收入的增速也开始快速下降。三明医改费了九牛二虎之力降低医疗费用，其实福建的其他地区，以及其他省份大部分地区，13年以后医疗费用增速都在下降，而且下降的趋势也差不多。

我个人对医疗行业未来一段时间的发展方向有几个判断：

第一，治疗疑难杂症的医院需要高端人力资本支持，会出现市场集中，用行政手段无法规划出这样的医院。原因很简单，硬件设施短期内就能解决，建一个三甲医院最快两年就能完成，但是和三甲医院匹配的医生，可能十年都培养不出来。比如一个优秀的、能从事高难度手术的脑外科大夫，培养周期很长，且需要医生本身有天赋。此外，医学是经验科学，疑难杂症的出现概率极低，只有人口集中的大城市，医生才能积累经验、提高治疗水平，才能留住专家坐诊。

第二，一些标准化、技术含量不高的普通医疗服务可以分散化处理。比如原来上海的地段医院能很好地完成该地段居民的基本医疗需求，包括生产，但地段医院改为社区卫生服务中心后却不允许接生了。其实现在发达国家好多妇产科大夫开诊所，一个妇产科大夫带一个护士接生几百上千个孩子，怎么我们就规定社区中心不能接生了呢？

第三，从我的调研经验来看，新建的独立大型医院，不管是公立还是民营，基本都没有发展机会。近五年新建的大型医院，我没见到一个发展起来的，基本都走向了破产，要么赖银行帐，要么找政府要，靠自身力量几乎不可能。

第四，未来公立医院会陷入大面积的亏损，对民营医院的打压很可能会加剧。我们公立医院规模巨大，药品、医疗器械和耗材以及人工成本的增速非常高，现在医院收入增速大幅下降，成本增速却减不下来。17年以后我们会看到医院的收入急剧下滑，因为医保已经开始透支；收入增速下滑，但成本增速不下滑，医院就会陷入大面积的亏损。但对于公立医院，即使过剩，政府还是得花钱维持它的运转；而民营医院要么降低成本，要么关门歇业，指望国家财政支持是不现实的，甚至政府还可能打压民营医院，因为它和公立医院抢饭吃。这个在我看来恐怕是往回走，不是出路。

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分级诊疗如何可能？

最后再来谈谈我们医改的核心目标——实现分级诊疗。说实话，分级诊疗提了这么多年，政府想了各种各样的手段，效果都很微弱，那么未来，分级诊疗怎么实现？我们可能还得先理清一些基本的问题。

我们现在把医院分成一、二、三级，其实医疗机构之间不应该是高级和低级的关系，分级诊疗也不应该是给医院分级别，而是形成一个分工协作体系。医疗服务的谱系非常丰富，除了真刀实枪地治疗病人，有些病其实不需要治疗就可以自愈，而有些病依然是绝症，除了治疗，可以提供的服务还包括安慰和护理，让患者有尊严。面对这些丰富多元的需求，政府很难通过规划予以满足。

我希望，大家可以接受一个理念，医疗服务，尤其是新的医疗服务形态，是规划不出来的。举个例子，新医改一直将“强基层”作为重要目标，但我家附近的卫生站开了四次关了四次，道理很简单，早上我上班离开了社区，大夫上班了，下午我下班回到社区，大夫也下班了。领导的想法是，每个社区都要有医疗服务站，方便大家就医，可事实上有和没有有什么区别呢？所有的这些规定其实在经济学上都个名词，叫“致命的自负”。政府真的不需要管那么多事，更不要代替市场做选择。我一直认为，严格要求医生的资质、控制医生的数量底线以后，不妨放开医生，让医生去探索，也放开资本，让资本去探索。

政府往往担心资本有逐利性，但其实逐利性人人皆有，并不可怕。投资者想赚钱，大学教授想要优渥的环境，医生要求工资达到社会平均工资的三到五倍，也是在逐利——医生可以逐利，为什么资本就不可以逐利呢？更何况，君子爱财取之有道，并不是想赚钱，就会坑蒙拐骗。举例而言，同仁堂也是营利性的医药机构，之所以数百年不衰，恰恰是明白赚钱和行医之间有一个平衡。

最后把我经常爱说的这句话献给大家。学会抬头看路比扎扎实实干更重要，不是把手上的事情做好就可以了，而是要抬头看看什么事情最值得去做。对于中国医疗市场，我个人的看法是，新型服务模式的创新还是有前景的。■