例如：

阿斯利康的吉非替尼250mg/粒在国家谈判降价55%后再度降价76%，中标价从开始的500元降到54.7元，累计降幅近90%（意味原中标价虚高914%）；

拜耳药业的阿卡波糖50mg/片的中标价2.14元降到0.18元，降幅为94.7%（意味原中标价虚高1084%）；

辉瑞制药的利奈唑胺片0.6g/片的中标价从329.7元降到31.25元，降幅为90.5%（意味原中标价虚高955%）；

赛诺菲的氯吡格雷75mg/粒的中标价从16.8元降到2.55元，降幅为84.8%（意味原中标价虚高658%）；

礼来的培美曲塞注射剂100 mg/支从3060元降到809元，降幅为73.56%（意味原中标价虚高378%）……

　　

十多年来，药价虚高、回扣泛滥、药物滥用、医患冲突……等一系列乱象久治不愈且愈演愈烈，让老百姓苦不堪言。国家医保局成立后，第一个重大措施——带量采购直接让药品价格“腰斩”，的确令人欢欣鼓舞，仿佛根治一系列乱象的希望就在前方！然而，就在社会舆论对带量采购频频喝彩的时候，有一些离奇的现象和问题值得我们去关注和深思：

　　

1.药品中标价下降，但需要有关部门强压医院才肯买。带量采购的中选品种，平均降幅54%，其中相当一部分过去在医院卖的很好的大品种降价的幅度在90%以上。带量采购宣称的是买方“以量换价”、卖方“以价换市场”，按照正常的思维和逻辑，卖方大降价，买方应该买的更多、更积极才是。但是，降价的品种，医院采购的积极性降到了冰点。对于那些报了量的医院，需要医保部门和卫健部门动用约谈、行政处罚甚至是纪委参与，医生才会重重压力之下完成计划的量。对于那些没有报量的医院，中选品种的采购量直接下降为零。总体上讲，带量采购后降价的品种，中标以后，其在医院的采购量相对于过去是大幅萎缩。

　　

2.药品价格大下降，但民众的药费支出却不降反升。理论上测算，218个品种每年至少可降低药费支出1000亿元。但无论是从卫生统计年鉴公布的药费支出来看，还是从老百姓切身的感受来看，带量采购后的药费支出不降反升。从人均门诊药费来看，2015-2019年分别为235.2元、246.5元、257.1元、272.2元、287.6元——呈持续上涨状态；从人均住院药费看，2015-2019年分别为3042.00元、2977.50元、2764.90元、3678.1元、2710.50元，前几年都是持续下降，唯独2019年是上涨的。2019年是带量采购全面实施的第一年，人均药费不管是从门诊看，还是从住院看，都是上涨的（2020年数据暂未公布）。

　　

3.带量采购品种平均降幅54%，我国公立医疗机构每年药品采购金额超万亿，据此粗算，每年浪费的药费超5000亿，如此巨额的费用都被谁拿走了？十多年的药品集中招标中标价为何会虚高如此严重？

　　

只有对以上问题的根源有了真正清醒的认识，我们才能正确的看待带量采购，才能找到医改的出路！否则，我们就会被表面现象所迷惑，就永远只能按下葫芦浮起瓢，原地打圈。

　　

药价虚高，“虚”在哪里？“虚”在公立医疗机构的药品采购价中包含有给医生的巨额回扣，用现在流行的话语说就是含有“带金销售”的费用。仅央视报道：2010年，芦笋片中标价虚高1300%，给医生的回扣占药价40%；2013年，漳州医疗腐败案，公立医院100%涉案，药价50%是给医生的回扣；2016年，上海、湖南6家大型公立医院药品中标价虚高600%-1000%，给医生的回扣占30%-40%……

　　

那么，药价虚高、回扣泛滥的持续十几年的根本原因何在？

　　

如此普遍且持续的现象，显然不是个别医生、个别医院、个别药企的原因，一定是政策导致的体制机制出了大问题。从根本上讲，药价虚高、回扣泛滥在于两项政策的叠加。一个政策是医疗机构药品采购价由政府部门确定（以集中招标或带量采购的名义）；另一个政策是限制公立医疗机构的药品购销差价率——2006年有关部门在公立医院强制推行顺价加价15%的政策（以限制以药补医的名义），2009年逐步演变为零差率政策（以破除以药补医的名义）。

　　

一、招标定价与差价率管制政策（顺价加价15%和零差率）叠加在一起，必然破坏正常的竞争体系，迫使药企建立“高定价、大回扣”的竞争体系，必然导致药价虚高、回扣泛滥。

　　

首先，有关部门直接确定医疗机构的药品采购价必然逼迫药企开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争，并在实际上为“高定价、大回扣”的营销体系提供行政保护。

　　

我国药品供应严重供过于求，无论是药品生产企业，还是药品流通企业，彼此之间必然存在着激烈的市场竞争，这是一个不可否认也不可能回避的客观事实。在正常市场竞争机制下（即交易价格由买卖双方自主确定的正常市场机制下，例如零售药店市场），企业最有效的竞争手段是公开的价格竞争（同等质量比价格、同等价格比服务，说到底是“性价比”的竞争）。但是，在医疗机构的药品采购价由有关部门招标确定的政策环境下，所有企业只能按照政府确定的中标价向医疗机构供货，就无法开展公开的价格竞争。但是客观现实是药企之间的市场竞争不可避免，没有公开的价格竞争，就只能选择隐性的回扣竞争。因此，在有关部门直接确定医疗机构药品采购价的政策下，药品生产经营企业只能在地下以回扣的方式来竞争更多的市场份额；为了提高回扣的竞争力，必须想尽一切办法抬高中标价，为后续的地下回扣竞争预留足够的空间，否则就会被竞争对手所淘汰！

　　

因此，只要有关部门直接确定医疗机构的药品采购价，就必然破坏正常的市场竞争体系，倒逼药企不得不开展“高定价、大回扣”的隐性交易的竞争。不仅如此，只要确定医疗机构药品采购价格，有关部门就直接为虚高的药价背书，为“高定价、大回扣”提供实际上的行政保护。

　　

药价虚高几倍、十几倍乃至几十倍，为什么院长可以放心买、医生可以放心拿回扣？因为价格是政府确定的，按照政府确定的高价交易是合法的，以低于政府确定的中标价供货是属于“二次议价”，反而是违规的。如果虚高的药价不是政府确定的，没有政府的行政保护，药企很难建立和维系“高定价、大回扣”的非法营销体系。因为，在医疗机构可以“货比三家”的自由竞价环境下，定高价一是很难卖出去，即便卖出去也很有可能遭到纪检监察部门的查处；二是价格不固定、供货渠道也不固定，医生不知道自己开的处方究竟是谁供的货，该由哪一家公司的医药代表支付回扣，该支付多大比例的回扣，根本就无法建立给医生回扣的体系。而政府招标定价，再加上两票制，就为“高定价、大回扣”提供了所有的“有利”条件。

　　

总而言之，有关部门直接确定医疗机构的药品采购价，违背了交易价格由买卖双方根据市场竞争自主确定的市场规则，破坏了正常的市场竞争体系，不但倒逼药企开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争，而且实际上为药企“高定价、大回扣”的非法营销体系的背书，实际上提供了行政保护。

　　

其次，以限制和禁止医疗机构逐利而出台的差价率管制，也必然倒逼药企建立“高定价、大回扣”的隐性逐利体系。

　　

零差率和顺价加价15%在本质上完全一样，都是差价率管制，只不过一个差价率为0，一个为15%。表面上看，差价率管制可以限制逐利甚至是禁止获利，但逐利是市场竞争的动力源泉，限制和禁止公开获利必然导致隐性逐利，必然让药品生产经营企业之间公开的价格竞争机制失灵，迫使药企建立“高定价、大回扣”的隐性逐利体系。其逻辑如下图所示：

　　

（1）顺价加价15%的差价率管制政策下，A、B两厂的竞争关系与结果：

　　

 

（2）零差率的差价率管制政策下，A、B两厂的竞争关系与结果：

　　

 

由此可见，无论是差价率是15%还是0，药企之间的竞争结果都是“价格虚高有回扣的药品淘汰价格合理无回扣的药品”。为了避免被淘汰的命运，他们不得不建立“高定价、大回扣”的的隐性逐利体系。

　　

总而言之，有关部门直接确定医疗机构的药品采购价和差价率管制（包括顺价加价15%和零差率）这两项政策不但对“高定价、大回扣”的非法竞争体系有倒逼作用，而且有保护作用；不但单独起作用，而且互为支撑，相互拱卫，相辅相成，叠加起来效果更强、危害更大。这就导致药品生产经营企业除了“高定价、大回扣”外，没有别的路可走。因此，十多年来，药价虚高、回扣泛滥久治不愈且愈演愈烈，正是这两项政策叠加作用的必然结果。

　　

在两项政策的叠加作用下，药企竞争的规则和结果是“价格虚高有回扣的药品淘汰中标价格合理无回扣的药品”。为了提高药品回扣竞争的空间，药品生产经营企业必须挖空心思、竭尽所能公关招标的有关部门，谋求高价中标，为后续的回扣竞争预留足够的空间，形成了一个顽固的蚕食医保基金和患者经济利益的地下利益链。以中标价为基准，各方利益分配比例大致如下：

　　

我国公立医疗机构的药品年采购额目前近1.2万亿元，68%的地下非法利益高达8160亿元/年。

　　

不止如此，在药占比考核影响下，医院、医生为了既能够通过大处方、滥开药地下谋利，又不突破药占比控制，最简单有效的方法就是“做大分母”，即大幅提高检查、耗材、诊疗等费用。这就需要增加1万亿的耗材、检查、诊疗等费用支出，又浪费掉约6000亿地下费用。

　　

上述两方面所浪费的地下交易费用约合1.4万亿/年，这个数据有多么恐怖呢？我们简单做个对比就知道：2017年中国扶贫资金1400亿元，2017年中国国防支出10443.97亿元，特朗普政府挑起的中美贸易摩擦，美方对我国5600亿美金全部加征25%的关税，最多会给中国商品施加9800亿人民币的压力。也就是说，我国过度医疗（过度用药、过度检查）导致的浪费超过了国家的军费支出，超过了中美贸易战带来的损失，是扶贫资金的10倍。因此，说药价虚高、回扣泛滥导致的资金浪费危及国家安全，一点也不夸张！

　　

更重要的是，过度用药、过度检查不但浪费钱，而且严重侵犯患者的健康权益，甚至危害患者的生命安全。患者痛感就医性价比不值但投诉无门，在无可奈何之下，不少患者或者家属挥刀向医，使得我国医患冲突频频爆发，尤其是恶性伤医、杀医事件层出不穷，举世罕见。

　　

可以这样说，有关部门直接确定医疗机构的药品采购价与差价率管制（包括顺价加价15%和零差率）叠加在一起，已经导致了人类罕见的大灾难。

　　

二、从本质看，医保部门主导的带量采购和过去卫生部门主导的集中采购完全一样，都是政府直接确定医疗机构的药品采购价。

　　

在有关方面的舆论引导下，不少人误以为：

　　

（1）原来公立医疗机构药价虚高、回扣泛滥的原因是卫生行政部门主导的药品集中采购没有带量，无法做到“以量换价”。

　　

（2）医保部门主导的是带量采购，因为做到了“以量换价”，所以能够降价54%。

　　

以上观点很流行，但完全错误！因为：

　　

第一，从性质看，带量采购和集中采购都是政府定价。

　　

带量就必然定价，因此医保局主导的带量采购必然要确定医疗机构的药品采购价。只要是政府直接确定医疗机构的药品采购价，就必然破坏正常的市场竞争体系，就必然为价格虚高和虚低背书。

　　

第二，从结果看，带量采购和集中采购都有价格虚高和虚低的现象。

　　

原来卫生行政部门主导的药品集中采购，有很多中标价虚高的案例，但是中标价虚低的案例更多。各省现行的中标目录中60%以上的品种价格都低的很，只不过销售是零。

　　

国家医保局组织的药品带量采购，有很多价格虚低的品种，但价格虚高的品种也有，而越到后面越多。例如，第一批中选目录里面扬子江药业的盐酸右美托咪定注射液，中选价133元\支，而该产品此前在不带量的集中采购政策下中标价为126元\支（该品种的市场价仅为8元\支）！

　　

由此可见，只要是政府定价，不管带量不带量，都有价格虚低和虚高的现象，都是用政府信誉为价格虚高和虚低背书。

　　

第三，从逻辑看，零差率政策下根本就不存在“以量换价”的逻辑。

　　

众所周知，集中带量采购这种成交模式之所以产生和盛行，关键的前提条件在于批量作价的折扣让利降低了买方的成本，满足了买方利益最大化的诉求。可以这样说，没有买方获利这个前提，就不会有什么集中采购、带量采购。然而，对于公立医疗机构这个真正的采购主体而言，我国推行的是禁止公立医疗机构逐利的零差率政策，与“买方获利”的原则是截然对立的。因此，在零差率政策下，根本就不存在“以量换价”的逻辑。带量采购的中选品种，需要政府动用各种力量逼迫医疗机构采购，原因就在这里。

　　

第四，从中标价下降的真正原因看，带量采购能够实现药价下降源于行政权力的强压，而不是“以量换价”、不是带量不带量。

　　

在正常情况下，集中带量采购相对于分散采购而言，具备规模采购的优势，一般可以让买方获得3%-15%的折扣让利。但是医保局组织的带量采购导致的降幅动辄超过90%，这就极不正常。实际上，如此巨大的降幅，真正的原因并不是“带量不带量”，更不是“以量换价”的逻辑，而是行政权力强压的结果。如果把现行带量采购的中标规则（取消质量分层、合并剂型规格，不降价中标就就退出公立医疗机构的药品供应市场）直接替换原来的集中采购的中标规则，同样可以取得显著的降价效果。

　　

总而言之，带量采购和原有的集中采购本质上完全一样，都是政府直接确定医疗机构的药品采购价，都是用政府信誉为虚高虚低的药价背书，必然破坏正常的市场竞争体系，必然倒逼药企开展“高定价、大回扣”的隐性竞争体系。在刚开始的时候，降价的政绩也是很明显的，但是随着时间的推移，行政强压的力量很难长期维持，中标价虚高的品种会越来越多。短期可以把1000个、10000个药品价格降下去，但在“政府定价叠加差价率管制”的倒逼之下，马上就会涌现出2000个、20000个价格更高的药品，“摁下一个葫芦浮起几十个瓢”，药价虚高、药物滥用、医患冲突的灾难就会持续不断的延续下去，而且会更加严重。

　　

三、取消政府招标定价、取消差价率管制，实施政府只管药品医保支付价政策，是破解药价虚高、回扣泛滥的根本出路。

　　

药品价格包括公立医疗机构的药品采购价、销售价以及购销差价率这三个方面，药品价格改革的核心和关键就是分清楚，哪些该政府管，哪些不该政府管。

　　

在计划经济的体制下，政府对医疗机构的药品采购价、销售价以及购销差价率进行全面管制，是符合计划经济体制的，是无可厚非的。

　　

但是，在市场经济环境下，政府则应该坚持“凡是能由市场形成价格的都交给市场，政府不进行不当干预”的原则。具体到药品价格而言，政府应该管且只能管的是药品的销售限价（医保目录内药品的医保支付限价），不应该管的是医疗机构的药品采购价和购销差价率。这是因为：

　　

药品不是普通的商品而是特殊的商品。这种“特殊性”源于医患之间的信息不对称，也就是医生为患者诊断开处方时，患者处于完全依赖于医生的状态，在这种特殊情况下，政府应该对医生的资质、医疗机构的服务价格和药品销售价格进行干预。但是，当且仅当医疗机构将药品处方销售给患者时，药品才具有特殊性，在医疗机构向供应商采购药品时，患者并不在场，药品就不存在任何特殊性。因此，政府不应该管医疗机构的药品采购价和购销差价率。

　　

在政府只管药品医保支付价、不管采购价和购销差价率的政策体系下，确定药品采购价的权力属于医疗机构这个真正的采购主体，药品的采购价由市场说了算，不由官员说了算，药企的竞争行为就会回归到正常的价格竞争，医疗机构的药品采购导向和结果就会回归正常——采购价格越低，获利越多。在这种正常的市场竞争机制下，药企就没有必要也无法建立起“高定价、大回扣”的非法营销体系，就必然回归价格、质量、品牌等正常的市场竞争，就会底价供货；底价供货，就不会有回扣促销的空间；没有回扣的刺激，医生就失去了过度用药的动力；量减费降，不但可显著降低医保基金和患者的经济压力，而且有利于合理用药与改善医患关系。

　　

在这种正常的政策体系下，药企充分的市场竞争很快就会让药品价格回归到其价值的本位，让政府很容易摸清医疗机构的药品实际采购成本，获知药品价格的真实信息，有利于政府科学合理确定和调整药品的医保支付价格，管的更少，但管的更好！