近日，在全国政协召开的专题协商会上，全国政协经委会副主任毕井泉表示：我国的难点在于破除医疗机构以药补医的机制……毕井泉这一关于“以药补医”的发言，引发了业内极大的关注与讨论。

　　

众所周知，自2009年新医改以来，为了破除“以药补医”，全国所有医疗机构早已实行了“零差率”，即医院药品进什么价卖什么价，哪还有“以药补医”之说呢？

　　

毕井泉历任国家发改委副主任、国务院副秘书长、食药监总局局长等要职。于2006年推出了影响巨大的“顺加15%”这一破除“以药补医”的政策，后来的“零差率”亦是基于“顺加15%”而来。因此，现在所说的“以药补医”就只能是指医生暗地收受“药品回扣”这一普遍现象，其只提“以药补医”不提“药品回扣”，这说明其没有意识到当下药品回扣泛滥成灾即是根源于破除“以药补医”政策（顺加15%和零差率）。为什么这样说呢？

　　

因为，顺加15%（到后来的零差率）这一破除“以药补医”的政策，在当今市场经济环境下，破坏了正常的市场竞争机制，必然倒逼药企不得不开展地下回扣的竞争。举例如下：

　　

1：顺加15%下竞争模拟

2：零差率下竞争模拟

 

比较上述竞争模拟数据，可以看出在“破除以药补医”理论的“顺加15%”和“零差率”下，中标价格越高、回扣空间就越大，才能够在竞争中取胜，否则就会被淘汰。所以，新医改十多年来，“高定价、大回扣”成为了药企竞争的不二法则。

　　

在“破除以药补医”的理论下，除顺加15%和零差率之外，还出台相应配套的“集中招标采购”（现带量采购与原集中招标采购本质一样、结果一样）和“两票制”，行业惯称“三项管制”。当今“三项管制”下的药价虚高、回扣泛滥已经导致了诸多灾难性问题且愈演愈烈。以下，笔者简单罗列“三项管制”下的十大灾难：

　　

一：医药地下交易规模惊人，每年接近国家军费总支出

　　

当前，我国公立医疗机构的药品年采购额约1.2万亿元，其中约6成为地下交易，7200亿元/年；医疗器械耗材年采购额约6000亿，5成为地下交易，3000亿元/年。上述地下交易费用约合1.02万亿/年，这一数字接近军费年总支出，2020年中国国防支出12680亿元。

　　

二：巨额回扣刺激医生过度用药、不合理用药

　　

巨额回扣的刺激造成抗菌药、激素、辅助用药以及中药注射液滥用情况普遍，使得中国医疗输液量世界第一（年人均输液8瓶，远超2.5~3.3的国际水平）。据中国安全注射联盟调查，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。在巨额回扣刺激下“多开药”、“滥用药”、“滥检查”无异于谋财害命。

　　

三：价高有回扣的药卖得好，传统的必需药品因无法定高价而没有回扣，导致部分必需药品短缺，影响临床用药

　　

巨额的回扣对医生的处方行为产生了负激励，使得有回扣的药品淘汰没回扣的药品，回扣大的药品淘汰回扣小的药品。大量安全有效、价格低廉的经典老药逐渐被赶出医院市场，从市场上消失，大量价格虚高几十倍、副作用大、疗效差的伪新药占领市场。

　　

四：“高定价、大回扣”的竞争体系导致了伪新药、伪学术、伪医疗盛行

　　

在三项管制倒逼下，“高定价、大回扣”成为医院药品营销唯一有效的竞争手段，药企为了生存必须调整营销策略，定价越高，销售费用（回扣）空间就越大，在医院的竞争力就越强，药价（中标价）走向了一条几何级暴增之路，药品出厂价与中标价之间形成巨大的价差。独家品种（含中药注射剂、口服制剂及西药独家规格、包装等）因在招标分组赋分上具有巨大的优势，可以轻而易举拿下一个天价标，一旦高价中标将会给企业带来巨大的收益，“伪新药”、“伪学术”、“伪医疗”盛行。

　　

○伪新药

　　

过往所谓的“伪新药”，是在旧通用名基础上更改剂型、规格、说明书甚至包装，就能够以“新药”面容重新以高价问世。而今天的“伪新药”则更隐蔽、更极端、危害更大，由药企营销部门根据各省药品集中招标定价规制、为谋求高价中标、提高回扣竞争力而发起，以“创新”、“研发”为噱头的药品更容易获得独家资格，从而更容易获得高定价。目前情况是，1万个所谓的新药待批，其95%都是“伪新药”。伪创新、伪研发不但骗取了每年数百亿国家研发创新扶持资金，更加严重的是，所谓创新变成了药企获得高定价的手段，研发则成为了洗钱的途径，药企通过CRO（研发外包）虚开增值税发票，洗出现金兑付医生回扣和攻关招标、大专家的费用。

　　

○伪学术

　　

把巨大的药品差价空间以学术的名义回扣给医生而获取竞争优势的一系列活动。谁的差价空间大、回扣大，谁的药就卖得好。药企通过攻关招标，让药价虚高10倍以上，然后利用这一巨大的差价空间重赏国内外医学院士、大专家、知名学者，让他们为药品代言，以此对医生进行洗脑，让医生可以放心大胆地开那些伪新药。形成了一个全国上下、世界独有的医药“伪学术”体系。

　　

○伪医疗

　　

是指在巨大回扣刺激之下，医疗诊疗、处方行为极其扭曲，不惜说假话、讲伪科学，诱导病人做不该做的检查与治疗、吃不该吃的药。卫生部原副部长黄洁夫曾在两会上痛斥“很多药不是该吃的，却在吃；很多治疗是不需要的，却在做；很多手术会使病人更痛苦，却也在做。”

　　

五：让药企生产经营行为扭曲

　　

为了套取用于回扣的现金，药企通过虚开原料、包材、餐饮、差旅、广告宣传、交通、会务等费用发票来洗出现金，偷逃税款。其主要精力不是用于药品的研发和生产的管理，而是用于攻关招标、用回扣刺激医生。特别是“两票制”实行以来，药厂必须亲自上场操控“高定价、大回扣”地下交易，为“合规”、“及时”把钱洗出来，以保障“高定价、大回扣”地下体系的正常运转（如果洗不出钱来，药一盒也卖不出去），不得不铤而走险，随时面临灭顶之灾。

　　

六：让医院管理行为扭曲，院长成为高危职业，官场腐败成风

　　

零差率下，医生处方高价回扣药、拿药品回扣的行为与医院利益不相关，使得药品回扣不拿白不拿，是“肥水不流外人田”，因此医院对医生收受药品回扣睁一只闭一只眼，医院的管理行为完全扭曲。与此同时，医院院长及相关负责人掌握了药品入院权力，是药品回扣利益链上重要的环节之一，长期以来腐败个案窝案层出不穷，院长成为了纪检监察“一查一个准”的高危职业。如，2018年，“双百院长”王天朝，受贿超亿元，创医疗系统官员腐败的多项纪录；中国裁判文书网2019年判例中，落马医院院长超300人，涉药品回扣地区覆盖全国所有省份……不仅如此，在现有环境下，药企为提升回扣竞争力，其必要前提条件是谋得“高价标”（预留足够多的回扣空间），而唯一办法则是攻关招标定价机构，重庆、广东、湖南都曾曝光相关腐败窝案……

　　

七：医生收受药品回扣成为普遍现象，毁掉了一代医生

　　

我国公立医疗机构的医生明面上的收入（包括工资、津贴、奖金等）虽不算高（据媒体调查，广东省二级及以上公立医院医生平均年收入为19万余元），但实际上，医生根本就不需要看自己的工资卡，其主要收入来自药品回扣，这些地下收入是打卡工资的几十倍（据医药代表估计，一线城市三甲医院医生每年的回扣收入平均可达300万元）。在拿回扣为普遍现象、不拿反为另类甚而遭到排斥打击的环境下，惊额回扣让医生收入丰厚，却因此背离了从医信则，丢掉了尊严。在医药代表的利诱攻势下，医生处方行为被医代所绑架，让他们对药代既爱又恨，毫无尊严却又欲罢不能，一代医生被毁掉。

　　

八：医患关系恶劣举世罕见

　　

2016年，全国法院共审结医疗损害赔偿案件20833件, 而经医院内处理的医疗纠纷事件达6万余件，两者合计近9万件，按医院数统计，每所医院年平均发生暴力伤医事件高达27次。2009-2018年仅经公开报道的重大伤（杀）医事件达295起，2018年兰州特大暴力伤医、北大医院恶性伤医、武汉大学中南医院医生被刺，再到2019年12月北京民航总院医生被患者家属刺死，无不映射出当下日益紧张、恶劣的医患关系。医生在巨大回扣的刺激和医药代表公关影响下，处方行为扭曲，在处方开具时会选择多开药，开高价、回扣大的药。患者尽管不知道真实情况，但明显感受到就医的性价比不值，在人财两空且投诉无门的情况下，挥刀向医生，制造了无数的人间惨剧。

　　

九：医药费用猛涨势不可挡，个人、医保及国家不堪重负

　　

当前畸高医疗费用的绝大部分来自于价格虚高的药品与高值耗材，而虚高药品（耗材）价格中包藏着巨大的回扣空间，回扣刺激医生通过处方与手术滥用，造成药耗“价量齐飞”，致使患者个人卫生支出急剧上升，2008-2019年个人卫生支出实际金额增长了214.7%，增幅远超GDP和城乡居民收入，每年激增的医药费用支出导致因病致贫、返贫现象严重，因病致贫返贫户在所有贫困户占比达44%，而在非发达县域，这一数据已超过60%。

　　

药价虚高、回扣泛滥下的大处方、滥用药直接浪费了大量医保资金，导致医保入不敷出。2021年，我国城乡居民基本医保结存的可支付月数，已经从2009年的15.8个月，下降至2020年的8.9个月。一项来自中国社科院的研究表明，2026年全国医保基金的当年结存将首次出现缺口，2034年累计结存将变为负数。

　　

十：让海量投入打水漂

　　

新医改以来，财政对公立医院的直接投入达2.4万亿元，若加上医保基金对公立医院的间接支持，累计投入超过了13万亿元，年均增长13.8%，这一增速是同期GDP增速的2倍多。然而与之相对的是，我国卫生总费用从2008年的14535.4亿元上升到2019年的65195.9亿元，增加了5.06万亿元，较2008年上涨了348.5%。与此同时，个人卫生支出占卫生总费用的比重虽由2008年的40.4%下降到2019年的28.4%，但从实际支出金额看，个人卫生支出的金额从2008年的5875.86亿元上升到2019年的18489.5亿元，增加了1.26万亿元，增幅达214.7%。鉴于此，《人民日报》刊文指出财政巨大投入并未减轻个人医疗负担。《柳叶刀》曾撰文指出，巨额投入变成了回扣和攻关资金，流入了医生及有关方的口袋。

　　

以上即是新医改以来“三项管制”所导致的一系列灾难性问题，已然到了无以复加的地步。对于此，作为新医改的亲历者与主导者之一，毕井泉应是如鲠在喉，以至于在高级别会议上毅然直指要解决“以药补医”的难题，然而，以上事实告诉我们，公立医疗机构药价虚高、回扣泛滥的原因并非“以药补医”，相反正是“破除以药补医”为由所出台的“三项管制”所致。而在既定环境下，如若不改变上述导致了“高定价、大回扣”这一扭曲竞争机制的不当管制，那么，所有以“破除以药补医”为出发点的所谓新的办法，都无法解决问题的根本，从而成为一个“魔咒”，不断将行政管制的恶果，当做进一步加强行政管制的理由，用新的错误去纠正原来的错误，形成恶性循环。那么，就必须要回溯问题的原点，我们是否误读了“以药补医”？

　　

误读“以药补医”，付出了惨痛代价

　　

上文所提到的虚高药价中包含了六成的地下交易费用，地下利益链如下（以中标价计）：

　　

在这条隐性利益链上，招标定价、产品入院、处方、统方、回款等每个利益体都环环相扣，利益均沾，上述利益的分配正是“破除以药补医”倒逼之下自然形成的一个地下市场化体系。

 

医改13年来，正是由于我们误读了“以药补医”，它违背了正常的价值规律，禁止医院明处逐利就必然倒逼形成隐蔽的逐利，从而倒逼形成一个完整的地下逐利体系，地下就意味着成本高、腐败、黑暗，让整个社会付出更惨痛的代价。

　　

如何解开“破除以药补医”的难题呢？

　　

要想解决医疗这个事关民生的重大难题，必须秉着实事求是的精神，尊重事实，尊重规律，全面客观的认识和看待“以药补医”，回归常识，回归人性，构建市场理念下的医疗体系，才能令医改走出迷途。

　　

主要做法有两个：

　　

一是，取消三项不当管制，实行只管医保支付价。

　　

即取消药品“集采定价”、“零差率”、“两票制”，如果这三项管制不取消，其他所有医改措施都会适得其反，包括：带量采购、分级诊疗、家庭医生、三医联动、支付方式改革、薪酬制度改革等。在此基础上，实行政府只管药品医保支付价（非医保药品只管最高零售限价）的政策，把确定药品采购价的权力归还给医院，建立允许医院通过降低药品成本获益的机制，医院自然会产生降低药品采购价的动力，底价购进就没有回扣的空间；没有回扣的刺激，医生就没有过度用药的动力，药物滥用就会得到遏制，患者药费负担将因为用药量的减少而大幅下降，且少受药害之苦，医患关系就会得到改善；药企没有必要也不可能采用“高定价、大回扣”的竞争模式，质量、服务、价格的公开竞争将代替攻关权力部门及院长、医生的竞争。

　　

从事实来看，日本、台湾地区都实行只管药品医保支付价政策，允许医疗机构通过降低药品采购价获利，允许“以药补医”，但他们的药品医保支付价只有大陆招标价的一半，医疗机构的实际采购价更低。

　　

二是，放开医生自由执业。

　　

只有解放医生，取消医生的“编制”身份，医生才能由“单位人”转变为“社会人”，成为真正的自由执业者，就能实现医生资源市场化流动，就能实现医生劳动价值和薪酬待遇的合理化，就能促进医生队伍的优胜劣汰，激励医生专注于提高技术水平和服务质量，实现其收入“去灰色化”、“阳光化”。如果医生的医术和服务质量与其收入挂钩，那么医生自然不敢怠慢病人，因为病人才是上帝。相反，如果与其收入毫无关系，完全指望“医德”约束，那么病人就要遭殃。实际上，正是“有利可得”才让医生有动力为患者提供服务，而医生之间相互竞争让患者获得了性价比更好的服务，患者则通过“用脚投票”来表达对于医生的信任与尊重。从而缓解看病难、看病贵以及医患关系紧张等一系列严重问题，构建一个公平、有序的医疗服务市场。

　　

医改亟需重构顶层设计，才有可能解除这场灾难，如若上述错误的医改理论与不当管制不能得到有效纠正，“破除以药补医”的“魔咒”就还要周而复始地念下去！