自2009年启动新医改至今，各级政府累计财政投入已达5.9万亿，力度空前。但据统计，2015年相较2008年，个人卫生支出增长107.01%，远超同期GDP和个人家庭收入的增幅。政府投入力度如此之大，老百姓就医负担缘何不减反升？数万亿资金投入，究竟去哪了？央视记者的调查，揭开了高药价下高回扣的黑幕。

   12月24日，CCTV-13《东方时空》、《新闻直播间》相继曝光了上海、湖南药品集中招标采购中标价虚高和医生收受药品回扣的丑闻。

    (下图：央视曝光上海药品中标价虚高情况)


   与此同时，在记者暗访镜头中，疑为上海华山医院一名泌尿科医生竟然承诺一个月内通过多开药来弥补医药代表丢失苹果手机的损失。看到这一幕，不禁毛骨悚然：虚高药价下的回扣究竟让国人吃了多少不该吃的药？！花了多少不该花的钱？！
      据北京某知名医药咨询公司2014年的一项调查显示，我国公立医疗机构药品采购价的利益构成如下（注：公立医院药品2015年销售额1.07万亿，有回扣的药品占90%，即9630亿。下图中各个利益方的金额以9630亿为基数）：    

简单做个计算：10700*90%*46%=4429.8（亿元）。由此可见，我国一年被侵吞的药品费用就高达4429亿元。为什么会出现这样的结果呢？
  我国从2000年至今实行药品集中招标采购、2006年强制执行顺加15%、2009年开始在部分医院实行零差价政策，目的是想通过限制和禁止医院获利来降低老百姓药费负担，但由于政策违背了最基本的客观规律，实施的结果正好相反。因为限制或禁止医院公开盈利就必然倒逼隐性的盈利，药品回扣即是隐性利益的具体表现。在禁止和限制医院获利的政策下，药品生产经营企业在向医院销售药品时不能开展公开的价格竞争，只能先通过公关药品招标部门获得高定价，在中标价中预留足的回扣空间，再通过回扣提升其药品在医院销售的竞争力。这就是药品回扣久治不愈甚至愈演愈烈的根源。
   那么，公立医院药品利益的构成为何呈现以上比例呢？有权决定药品价格的招标部门为何没有拿走虚高药价中最大的一块肥肉、只占中标价的3%呢？这是因为，在市场经济的大环境下，竞争无处不在，包括药品在内的所有商品其利益分配的客观规律是，谁在利益链中的控制权大，谁的利益就大。药品在医院能否产生销量的关键在于医生的处方行为，医生对药品销售的控制权最大，因此医生回扣占最大头，平均达35%。当然，这一比例也是随着政策的演变而逐渐形成的，在只有招标政策的2000-2006年，医院可以在中标价的基础上通过二次议价降低药品采购价而获利，这个阶段药价中的利润大部分被医院公开拿走了，医生的药品回扣占比平均为2%；2006年强制推行顺价加价15%、限制医院获利后，给医生的药品回扣占比均值猛升至25%；2009年实行零差价以来，给医生的回扣再次攀升至现在的35%。
   医药代表的销售提成，由于利益丰厚引得参与者猛增，但由于人数畸多、竞争加剧，提成占比均值由起初的20%下降至当前的10%。统方费用则在有关部门禁止医院统方后反而水涨船高，达到3%。与此同理，其他隐性利益如公关招标机构费用、公关医院相关负责人费用、过票洗钱费用也是如此。下面我们来逐个揭秘：
   大揭秘之一：医生回扣占药品中标价35%，每年达3370亿
  与国际通行的做法不同，我国卫生行政部门禁止医生自由执业，医生的劳动价值和薪酬待遇不是由市场决定，而是用事业单位编制管控医生，导致一部分优秀的医生薪酬待遇和报酬与其价值严重背离，另外一部分庸医懒医，即便是草菅人命也可以滥竽充数。说句良心话，倘若没有药品回扣的经济支撑，医生队伍可能早已崩溃，但回扣泛滥下的过度用药、滥用药也让社会付出了惨重的代价。如抗生素/激素、中药注射剂、辅助用药滥用尤为严重，回扣刺激下的大处方、滥用药给患者和医保带来了沉重的经济负担，甚至让患者付出了健康乃至生命的代价，这也是近年来医患矛盾不断激发的重要原因。
   最近几年的医改，强调政府主导，一大堆与卫生行政部门有关系的七大姑、八大姨都以“强基层”的名义被“招聘”进了政府办的基层医疗机构，但这些人有关系、没水平，胆子大、技术差，什么药品回扣大，就用什么药，药物滥用的现象触目惊心。
   大揭秘之二：公关药品招标机构费用占3%，每年达288亿
  在集中招标采购和差价率管制政策下，“高定价、大回扣”成为药品生产经营企业唯一有效的竞争手段。拥有定价权的药品集中招标机构掌握着全国5000多家药厂的命运，成为全世界权力最大的机构，每一次招标对于药厂而言都是生死大战，为了谋求高价中标，药品生产企业特设招标办，耗费巨额费用，想尽一切办法、动用一切资源公关主导招标的政府机构。按照3%的比例估算，每年全国公关招标机构的费用约为288亿元，而每个省与所辖地级市坐享药品招标肥缺的官员及其那些可以批条子、打招呼的位高权重者加起来也就百来号人，摊到每个人头上的数目何等惊人！医改6年来,湖南、重庆、广东、湖北等省市药品集中招标采购窝案频发,腐败盛行！这正是药品集中招标采购实施16年来，药价虚高的丑闻此起彼伏，“暴利药、招标造”已经成为众所周知的事实，要求取消药品招标的呼声一浪高过一浪，但有关部门却乐此不疲，始终不肯放弃药品集中招标采购大权的秘密所在。
   最为可笑的是，上海、湖南药价虚高、医生收受药品回扣的丑闻被曝光后，上海、湖南的卫计委的回应都是严惩医生，而没有向社会回应自己主导的药品集中招标采购为何会招出如此虚高的价格！这真是只需州官防火，不许百姓点灯！
  另外，每当药价虚高遭到社会舆论谴责时，有关部门不断制造借口，推卸责任，最新的例子是对社会宣传药价虚高是流通环节过多所致，但事实如央视报道里中标价比市场价贵10倍的天价药，无论经过多少个流通环节，或者0流通、让医院直接从药厂拿货，医院不都同样只能以中标价购进吗？这无异于贼喊捉贼。
   不仅如此，有关部门保住药品集中招标采购大权，不断寻找理由、偷换概念，却依然改变不了其药品行政定价的本质，如GPO、量价挂钩、带量采购等等，药品生产经营企业依然能够在权力的荫护下高价中标，医院依然不能自主从市场采购价格更低的同种药品。显然，药价虚高就是有关部门不当政策管制的结果，而每一次社会舆论的谴责，成为了有关部门进一步加强管制的契机，把管制的结果当做进一步加强管制的理由。
   大揭秘之三：公关院长、医院药事委员会、药剂科等费用占5%，每年达481亿
  药品中标是获得公立医院销售资格的“第一关”，然而即便药品中标了，医院没有将药品放入医院采购目录、药剂科不采购，药品也是无法实现医院销售的。因此，药品进入医院采购目录是“第二关”（行业称“勾标”），而在这个环节拥有控制权力的是医院院长、相关副院长、医院药事委员会专家等，药厂或医药代表如果工作没做到位，就面临失去一家医院的市场份额。另一方面，则涉及药品销售的另一个重要环节，那就是回款。医院回款周期长短（平均为6个月，长的可达1年甚至更多），直接影响企业的资金成本以及医生回扣兑现、医药代表销售提成兑现等一系列问题。因此，公关院长和相关医院财务负责人才能在医院回款时得到“优待”。
   大揭秘之四：统方费用占3%，每年达288亿
  统方，即统计各个医生的实际处方用药情况，医药代表一般每月统计一次，然后以此计算并兑现医生回扣。通常医药代表获得医生处方信息渠道为医院药房或信息科，如央视节目，也有直接到科室坐在医生电脑前统方的情况，而统方在某些地区被禁止后，统方活动变得更为隐秘，费用也水涨船高。
   大揭秘之五：制造商、流通商各占24%、8%
  从药品的价格构成来看，制造商、流通商的成本利税分别占到了24%、8%，但刨除掉成本后，制造商的利润约为10%，流通商的净利润约为2%。这是因为，我国的药品生产企业数量5000多家，药品流通企业13000多家，严重供过于求，彼此竞争非常激烈，药品生产企业、药品流通企业由于充分的竞争，不可能获得暴利，只能获得行业的平均利润。
   要解决药价虚高、回扣泛滥的问题，其实很简单，那就是要让医改回归常识。“逐利”是人的本性，是发展市场经济的基本常识，正因为“逐利”才让我们有了充足且物美价廉的商品和服务。禁止“逐利”违背了人性、违背了客观规律、违背了基本常识，新医改7年来，正是“破除以药补医”、“破除逐利机制”、“不以盈利为目的”等认识误区让医改南辕北辙。
   因此，治理药价虚高、打击药品回扣的根本之道在于取消对于药品价格的不当管制，建立让医院、医生从节约成本中获得收益的机制，提高医院降低药品采购价、医生处方合理药品（非回扣药）的动力，从而逐步减少大处方、滥用药的发生，患者将最终获益。同时，纪检部门必须严厉打击权力寻租、医生收受药品回扣等行为，“堵”“疏”结合才能将医改往正确的方向推进。