去医院，谢亮已经好几天没敢背双肩包了。

“现在连跟医生打招呼的机会都没有。”这位在上海从业近五年的医药代表自嘲。跟医生见面、熟悉直至业务往来，一直是医药代表的基本工作。拓展业务时，他们往往要带着药物和产品资料，双肩包早成行业标配。

但现在，“双肩包人士”成了医院最不受欢迎的人。保安们睁大眼睛，热切期待逮住哪怕一名医药代表。

紧张的气氛是从2016年平安夜开始蔓延的。这一天，央视推出历时8个月的调查《高回扣下的高药价》，节目暗访了上海、湖南两地6家大型医院。镜头前，长期隐藏在医药销售环节深处的利益链被揭开。根据报道，医药代表拿到的提成是药价的10%，医生收受的回扣占药价的30%-40%。

2016年12月25日凌晨，国家卫计委连夜发文，立即要求上海、湖南两地卫生计生行政部门对高价回扣事件展开调查，依法严肃处理违规人员。

所有人都察觉到了不同以往的气氛。“医院里以前也有不准医生接触医药代表的告示，但这次是动真格了。”上海一家三甲医院的神经外科医生告诉南方周末记者，市里几乎每家医院都在自查自纠，“见到熟悉的面孔，你也得装不认识”。

针对回扣的“执法”风暴一浪高过一浪。上海、湖南、北京、广东、浙江、江苏……以“回扣门”事件为导火索而揭开的黑洞，正吞噬越来越多的药企。

处于“风暴圈”的医生和医药代表人人自危，没人知道这场“风暴”何时结束。

高压之下，医药企业纷纷低调行事。谢亮所在的药企已发出通知，暂停邀请医生参加学术活动。一些同行甚至尚未过年就提前放假，“听说有人待命快两周了，何时恢复上班，目前还没通知。”

在事发地之一的上海，这样的非常时期，起码要持续到2017年6月。

2016年12月25日下午，上海市卫计委召开了高规格、大规模的全市卫生计生系统医疗管理和行风建设大会，决心已然昭示：从2016年12月起，开展为期半年的“加强医疗管理和纠正行业不正之风专项行动”。

“早上交班、领导晨会上都再三强调，医务人员不得与医药代表私自接触、不得向医药企业和配送商提供医生用药的相关数据。”前述神经外科医生向南方周末记者确认。

杭州多家公立医院的科室主任则收到了市卫计委的“友情提醒”：本地媒体随时可能暗访，严禁接待医药代表。

相比之下，北京宣武医院的规定更直接——一旦发现医药代表出现在诊疗区域，直接停用其所代理的药品，代理其药品的医药公司也将被停止所有产品的经营权。

持续的压力制造了戏剧性的场面。有消息称，2016年12月26日，一辆公安大巴出现在了重庆医科大学附属第一医院的门诊广场，公安、卫计委联合出动，严查门诊落实情况。一些医院组建了纠察队，门诊病房巡查，甚至有过程摄像、便衣盘查，保安们“捕获”医药代表，会得到四位数的奖励。

“过去，科室门口总会有背双肩包的同行。早上给医生送餐，中午等医生吃饭，有时还得夜访，这样才慢慢有些单子。”谢亮说。但现在，药事委、药剂科、医生办公室统统成了禁区，“打扮得看上去像销售的，很容易被盯梢”。

这并非危言耸听。2016年12月28日，就有一位医药代表在山东省立医院遭遇院纪委的“搜包”检查。此前一天，天津某公司的医药代表在昆明医学院附属第一医院被带走。

网络上，一份恶搞版的“医药代表院内拜访医生穿衣指南”被疯狂转发。“打击竞品选第一套，偶尔开个科会选第二套，深入拜访选第三套，广覆盖选第四套。”圈内人调侃。四套服装分别对应：CCTV工作服、外卖工作服、病号服和快递工作服。

跨国药企的医药代表方浩告诉南方周末记者，公司配备的iPad安装了定点追踪，拜访医生时必须签到加以证明。现在风声紧，这个用来监控工作强度的设备，反而成了业务开展的累赘。

“这事来得真是时候，正好赶上季度末压货。你让那些没完成任务的咋办？”以往季度末的那些天，方浩总会乐此不疲地算算自己的完成率，估算一下到手的奖金。但这几天，他没了兴致，循环播放的歌曲《很受伤》，很符合他的心情。

每年的这个时节，原本是方浩们忙并快乐的时刻：加班筹备豪华年会，为给医生挑选礼物而发愁。但今年，小道消息已经传开：包括年会在内的会议要降低规格了。

敏感时期，无论是本土还是外资药企，都再三叮嘱员工低调行事。阿斯利康就紧急通知，1月3日前的拜访和推广会议全部暂停。西安杨森规定，拜访必须100％按公司合规和法律部的相关要求展开，“如有医院明确规定代表不得进入医疗场所进行拜访的，邮件抄送至绩效中心高级总监、全国销售总监批准、备案，其间不再考核这家医院的KPI。”

不过，药企与医院的“合作”并没有停止。“单独约出来见面会比较安全，但有些关系一般的医生会发短信主动拒绝。”对这种猫捉老鼠的游戏，方浩也很无奈。他说，这反倒影响了药企与医生在诊治用药方面的正常沟通合作。

眼下，最倒霉的要数涉事药品瑞舒伐他汀钙片（商品名为舒夫坦）。在国家卫计委第一时间表态将严肃处理涉事企业后，2016年12月26日，湖南省卫计委又有新动作：暂停瑞舒伐他汀钙片在湖南省的挂网销售资格。

2015年4月挂网的《湖南省新一轮药品集中采购中标及挂网结果（第一批）》显示，流水号28243的中标品种，其生产企业为南京先声东元制药有限公司。

被停用的瑞舒伐他汀钙片，是新一代降血脂口服用药。依托国内庞大的心脑血管患者群体，产品正处于用量增长期，目前已成为大型医院的主流用药，正逐步向次一级的医疗机构和零售终端普及。

“停用该药后，医院仍有很多选择，但厂家因此事被迫放弃湖南全省市场，未免可惜。”一位不愿具名的专家说。

在药品销售链上，医生和医药代表收受回扣只是冰山一角。药品从药厂到患者手中，要经过经销商、物价局、卫生部门、招标办、医院等多个环节。各级代理层层加价，中间商“过票洗钱”，都会为虚高药价“注水”。

进入医院销售阶段，药品还需经手院长、分管业务副院长、药剂科、科室负责人等。这些也是药企“公关”的重点对象。

张旭是上海某三甲医院肾内科的主治医师。在他印象中，一名行医多年的科室领导“出镜率”颇高，“具体收多少回扣我不清楚，但很多药厂的医药代表都找他。”他分析，领导性格外向、愿意跟人打交道，更重要的是“有选择权”。

科室负责人往往也是学科带头人，对相关药品在病区、科室的使用有决定权。业务指导中稍加“点拨”，下属医师便心领神会地多使用某企业的药品。“有些医院会把回扣统一收上来，半阳光化，当员工的奖金发。如果领导比较黑，年轻医生就没多少回扣拿。”

南方周末记者统计了裁判文书网上2014年至今的近百份相关司法文书，发现除了医院院长这一群体，近半数案件的主要受贿人，都是科室或部门负责人。

“当日查房的最高级别医生具有指示诊疗的决定权。不服从的话，万一出了医疗事故，下级医生要自己负责。这几年来，基本是在查房时，他（被告人）定下医嘱，我才开出这个药。”一位涉案的内科医生说。

最近两三年，张旭能感受到医疗系统对回扣问题越来越重视。医生一般不会明目张胆地推荐高回扣药物，而是给出多个药品让患者自己选择，但会有意无意地提点“建议”。

多位业内人士向南方周末证实，央视报道中提及的“回扣能达到40%以上的药品”少之又少。“用我们的行话说，视频中的医生属于‘利益型’医生，以学术推广为主的厂家不会把他作为目标客户。”

“回扣门”事件后，移动医疗公司“医库”专门发起了一项调查。全国六百多位投票的医务工作者中，仅23%承认自己收过回扣。颇为微妙的是，近40%的受访医生支持收回扣；超过半数的医生认为，收回扣“不合法但合理”，更有8.4%觉得“合法合理”。

委屈、抱怨、愤怒，这是最常见的反馈：“医生收入低，工资和付出不成比例，回扣是一种变相补偿”、“药价是谁定的？医生不拿回扣，钱白白给药贩子赚了。”根据这次调查结果，超过80%的医生平均每月的合法收入不到5000元。

“雪崩时，没有一片雪花觉得自己有责任。”医学科普“网红”朱剑笛感叹。不拿回扣，本应是最基本的职业道德，在国内反倒成了争议。“现实压力，中国特殊”的自我辩护，让他觉得有点悲哀。

“医生收回扣，让人家抓住了，你们得认。”几天前，一位退休领导和张旭聊起了“回扣门”。领导觉得，“黑锅”全让医生和医药代表背，这有失公允。“同一种药，二十来个厂家抢市场，这不是逼着恶性竞争吗？极度过剩的产能，是医生能够审批出来的吗？”

这一点，方浩深有体会。手握靠疗效说话的“独家产品”，即便不“做工作”，多数医院也会进货，业绩压力要比同行小得多，但他的身份也不纯粹。

和国内的仿制药相比，方浩的特种药虽然零售价过万，却依然难称暴利，因为其中的研发成本占了很大一块。新药研发平均需要10-15年，筛选数万个可能的化合物，花费数十亿美元。即便如此，最后真正能批准上市的，也只有极少数的“幸运儿”。

“仿制药的研发成本基本可以忽略，生产和运营成本往往也很低，即使拿出很大一部分利润与中间商、医院、医生分成，还是可以赚得盆满钵满。”方浩说，原研药的绝对价格虽比仿制药高出一倍以上，但单从投入产出比来看，仿制药显然更一本万利。

大环境驱使下，即便像他这样手握原研药的外企医药代表，也很难独善其身，必须充当学术推广员和促销员的结合体。

在医库的调研中，26.4%的受访医生认为仿制药的回扣较高，更有37.8%的受访医生将矛头指向了中成药。“中药针剂，各种营养心肌细胞、增强免疫力的所谓辅助用药，可以说纯为回扣而生。”一位医生反馈。在一些医院，辅助用药占医院用药的比例高达60%-70%，在销量前十的榜单中也占据了大半壁江山。

药价虚高、回扣盛行，这早已不是新鲜事。从1996年原国家计委出台《药品价格管理暂行办法》，到2013年国家发改委调整部分呼吸解热镇痛药品价格，近20年间，国家价格主管部门曾32次强制降低药品价格。但药价非但居高不下，还出现了“今天降价，明天停产”的“降价死”现象。

反常背后，原因何在？药价虚高和药品回扣究竟有多大关联？

2016年5月，国家发改委价格司原副巡视员郭剑英被北京市检察院第一分院提起公诉。案件细节显示，郭剑英以发改委价格司医药价格处处长身份，在医药价格领域涉腐，通过多种方式干预药价，涉嫌收受贿赂1064万元，涉及58家医药企业。

在举足轻重的发改委价格司，郭剑英并不是首个落马官员。2014年8月24日前后，国家发改委价格司司长曹长庆被带走调查。此后不到40天内，接替曹长庆的新司长刘振秋，以及两位副司长周望军、李才华先后被带走。其中，至少3人与医药价格有关。

价格司的全面“沦陷”，似乎坐实了外界对于药价虚高背后的贪腐猜测。

在国内三大医疗保险的药品目录和各地方的自定药品目录中，几乎所有药品的价格都由政府把关。患者购买药品，通常会考虑医保报销，因此政府定价药、限价药成了大多数人的选择。从这个角度计算，政府定价、最高限价的药品，覆盖了国人用药需求的约90%。

中国医药企业管理协会会长于明德估算，全国药品的百元销售利润率接近10%，但不同药品间差距极大，高的能达到40%-50%，低的还不到7%，“药品定价高低、利润多少，很多时候全靠价格主管部门领导的一句话”。

2013年7月，葛兰素史克（中国）投资有限公司的部分高管，因涉嫌严重商业贿赂等经济犯罪被公安机关立案侦查。一名涉案高管在采访中表示，包括行贿费用在内的各种“运营成本”助推了药价虚高，保守估计“运营成本”占药价成本的20%-30%。

“药价虚高的根源既不在医生，也不在医院，更不在医药代表，而在于政府对医药行业的不当管制。”北京大学政府管理学院教授顾昕说。

2015年6月1日，国家发改委取消了绝大部分药品的政府定价。如今，对药价产生直接影响的药品招标成了业界关注的焦点。

国内药品集中招标采购由省级有关部门主导，由于“只招不采”，因此对于投标的药品生产企业而言，中标仅仅意味着获得了进入公立医疗机构的“入场券”。能否有销量，还得围绕医疗机构再开展一次竞争。然而，药品销售给公立医疗机构的价格，已经被政府招标部门确定。隐性的回扣，成了竞争力的最佳“补品”。

想让药品回扣空间大，前提是药品的中标价必须虚高严重。对于药企而言，每一次药品集中招标采购都是生死大战，“想尽一切办法、动用一切资源、不择一切手段，搞定主导招标的政府机构”。

“要改变药价虚高的局面，必须彻底改革医疗行业的行政化体制，解放医生资源，让医生在市场上通过公平竞争获取合理收入。”中国社科院经济所公共政策研究室特约研究员贺滨认为，无论是取消药品集中招标，推行“两票制”还是普遍提高医生工资，都无法彻底解决药价虚高的难题。

而靠“运动式执法”来遏制回扣，只能是做做样子唬唬人，“风头过后有人一招呼，很快就改头换面卷土重来”。

（应采访对象要求，文中谢亮、方浩、张旭为化名）