2016年尾，央视《新闻直播间》曝光了上海和湖南6家大型公立医院医生普遍收受药品回扣的丑闻，医药代表透露：“医生收受的药品回扣直接占到药品中标价的40%左右”。

　　然而，在2013年央视曝光的“福建漳州医疗腐败案”中，漳州全市73家公立医院全部涉案早就将这一黑幕呈现在世人面前，亡羊补牢是当时社会各界的普遍共识，有关部门也曾多次表示“要从源头上遏制医生收受药品回扣等医药购销环节的腐败行为”。3年多过去了，为什么问题没有丝毫的改善，甚至愈发严重了呢？

　　一、药品回扣猖獗源于当前公立医院药品价格形成机制畸形

　　众所周知，2009年新医改以来，我国公立医疗机构的药品采购价格主要由卫生行政部门主导的省级药品集中招标确定。根据政策规定，医疗机构只能按照中标价格采购药品且不得“二次议价”，销售价格只能在中标价基础上顺价加价15%（顺价加成政策）或者不加价（零差率政策）。

　　招标采购作为世界通行的买卖交易方式，通常能够以最合理的价格获取最好的商品或服务。但是，当前我国的药品招标采购严重异化，主导招标的各省级卫生行政部门，即不采购药品，也不使用药品，更谈不上结账付款，与药品招标没有直接的经济利益关系，却通过集中招标获得了一项巨大的权利——确定药品进入公立医疗机构的资格和价格。由政府部门替代医疗机构采购药品，不但未能降低药价，反而无形中增加了药品流通的中间环节，产生了权利寻租，最终推高了药品价格。

　　更为关键的是，零差率政策禁止医疗机构获取药品购销差价收益，让医疗机构的药品进什么价就卖什么价，颠覆包括药品在内的所有商品都遵循的“采购价格越低、获利越多”的正常市场规则，导致药品正常公开的价格竞争机制失灵，结果就是中标价越虚高、回扣空间越大，药品的竞争优势就越大，致使医疗机构药品回扣泛滥。

　　实际上，在政府集中招标和差价率管制的双重作用下，药企在公立医院市场上形成了“高定价、大回扣”的营销策略，除了给医生回扣外，药企还要花费巨资公关有关政府机构、医院院长、科室主任等等；为了将回扣顺利的送给医生，药企不但需要雇佣大量的医药代表，还要买通医院药房的统方人员；为了洗出各种商业贿赂的现金并偷逃税款，还要支付不菲的逃税洗钱成本等等。已经实施了十多年的药品集中招标采购，尽管已经“改革”、“完善”了无数次，但始终不改其“假招标采购”、“真价格审批”的本质，每“改革”、“完善”一次，药价就暴涨一次。

　　二、推行药品集中招标与零差率背后的秘密

　　在卫生行政部门主导下，省级药品集中招标的实际运行模式是：省级集中招标确定中标药品的品种和价格，业内称之为“招标”或者“入围”；然后，医院的管理层再在中标品种中选定本院实际采购的品种，业内称之为“勾标”。

　　实际上，省级药品集中招标的中标目录成千上万个，而医院常用的品种不到2、3千个。因此，医院“勾标”就成了决定药品有无实际采购数量的关键步骤，为了自家药品能够进入医院获得实际销售，药企就必须公关医院院长、药剂科主任、药事委员会委员，甚至拿钱开路，托关系找领导批条子、打招呼等等。但是，药品进入医院采购目录并不意味万事大吉。因为药品在医疗机构的实际销量，掌握在拥有处方权的医生手里，药企为了获得竞争优势，必须给医生提供巨额回扣。

　　但是，为了能够让医生多开药，药企必须公关有关部门定一个‘金标’，否则；政策（回扣）比别的公司差，医生立马弃之不用。有医药代表透露：“病人来看病，医生开药给你吃，看似平淡无奇，其实里面充斥着大量不为人知的‘猫儿腻’，很多医生给患者开的每一支药都是有回扣跟着的，这些医生给病人看病开什么药不是取决于药品疗效，而是看哪家的医药代表给的回扣多”。

　　如此一来，在集中招标采购政策下，各省卫生行政部门隶属的省级药品集中采购机构，就掌握着全国5000多家药品生产企业数万个药品品规的在医疗机构的准入资格和采购价格，可以说是全中国权力最大的行政审批机关，全国5000多家药厂都必须勤到有关部门做工作，一旦工作没有做到位，没有高价中标，就必然被竞争对手所淘汰。

　　可以这样说，正是药品集中招标采购让有关部门成为优差肥缺；如果丢掉主导药品招标的大权，有关部门将彻底沦为清水衙门。

　　因此，牢牢抓住主导药品招标的大权成为有关部门维护部门利益的头等大事，岂能轻易放弃呢？

　　三、误读“以药补医”让药品回扣危害更大

　　新医改以来，为了切断医院、医生和药品之间的利益关系，破除“以药补医”被提到了前所未有的高度，有关部门坚持认为取消药品加成、推行零差率就破除了“以药补医”。事实上，医改多年来误读了“以药补医”，反而导致公立医院药价虚高、医生普遍收受药品回扣、回扣刺激医生大处方滥用药等等，让社会付出了惨重的代价。

　　实际上，“以药补医”有两种，一种是“明补”，指的是医疗机构公开获取的药品购销差价；一种是“暗补”，指医生暗中收受的药品回扣。二者之间天然的存在着此消彼长的关系，放开“明补”就会遏制“暗补”，限制或禁止“明补”就会倒逼“暗补”的泛滥。事实上，明的“以药补医”是正常的市场经济行为，是合法的；而医生收受药品回扣的“暗补”泛滥意味着价格虚高药品的滥用，是医药代表直接给医生个人回扣并与处方量挂钩，是隐性违法的。因此，改革最应该限制、最应该取消的是医生收受药品回扣行为的“暗补”。

　　目前的医改，没有正确认识和理解“以药补医”。实际上零差率破除的是合法的“以药补医”，根本没有触及医生私下收受药品回扣的这种“暗补”行为，反而加剧甚至导致医院纵容医生收受药品回扣。因为在零差率的政策下，医院无法获得药品购销差价收益，医生收受药品回扣并不损害医院的利益，不收白不收。

　　事实上，药价虚高，医生收受药品回扣是当前医改必须解决的最重要、最紧迫的问题，不仅金额巨大，更重要的是回扣刺激医生多开药，让患者不但多花了钱反而又丢了命。

　　四、如何从根本上杜绝药品回扣？

　　为什么药价虚高、回扣问题始终解决不了呢？事实上，正是因为政府伸手过长，严格把控药品从出厂、流通、医院采购乃至给患者销售过程中的每一个环节，重重管制非但未能降低药品价格，反而增加了中间环节的权利寻租，才会出现一种药出厂价10块钱，卖到医院100块钱的荒诞现象。而药品回扣之所以猖獗，直接的原因就是当下公立医疗机构的药品价格形成机制畸形，行政化的招标定价机制导致药价虚高。

　　在当前市场经济的大环境下，要想解决药价虚高的问题，必须用市场化的思维和手段来解决问题，否则，结果必然是死路一条。而要想从根本上杜绝药品回扣，必须通过市场化的竞争手段挤压药品价格中的灰色空间，建立医院“节约归己”的机制，从而让医生按需开药而不是看回扣开药；第一、取消集中招标，归还医疗机构自主采购权。承认医疗机构作为买方自主选择药品品种、谈判确定采购价的自主权和采购权。买方可根据采购量、支付条件等因素与卖方进行谈判，买价越低，获利就更多，形成合理的药品价格形成机制。

　　第二、实施医保支付价并动态调整的策略。政府主管部门可以确定药品的医保支付价，并对医保支付价进行动态调整，每两年调整一次。医保支付价是一个报销价，按保基本的原则，就医保报销范围的药品确定一个报销价，纳入医保报销范围的医疗机构必须向主管部门公布药品的实际采购价，主管部门对该价格进行综合分析后，适当调整医保支付价。实际成交价格高于医保支付价的，高出部分由患者承担，实际成交价等于和小于医保支付价的，患者不承担费用。

　　第三、不限制医疗机构的药品购销加价率，药品的零售价格与实际采购价格之间的差价收益归医院所有，调动医疗机构降低采购药品价格的积极性。允许医院获取药品购销差价收益，医院就有压低药品采购价的动力，就会底价采购；底价采购，就没有回扣的空间；没有回扣的刺激，医生就没有滥用药的动力；没有了药物滥用，药费自然就会大幅降低，医患关系自然也就和谐了。