近日，央视新闻频道曝光了一桩发生在浙江温州的“统方”丑闻，涉案人吴某从温州3家公立医院盗取近2000条药品处方数据，以300-650元/条卖给萧某，萧某再每条加价50-100元转卖给下家，“技术指导”章某分得10万元。

■ 何谓“统方”？

事实上，央视揭开了当前公立医院药品地下利益链的一角。所谓“统方”，是医药代表（药厂推广人员或自然人）统计某种药品所对应的医生处方量以准确计算单个医生的药品回扣金额，统方渠道则通过医院药房、信息科来建立，由信息科从系统直接导出最为便捷，而所谓“黑客”、“技术指导”入侵医院电脑系统的说法，亦在于他们与医院相关人员存在直接或间接的勾兑关系。

“统方”是医药代表完成并提升药品销量的必要环节，必须准确、及时地汇总、兑现医生药品回扣，医生才会继续处方他家的药品，否则会面临被医生“停药”或被其他药品（兑现及时或回扣更大）替代的风险。

■ “统方”水涨船高

“统方”并不新鲜，是一个已存在十多年的地下勾兑行为。仅2019年，浙江、贵州、江苏、广东等地对多家医院数十名涉“统方”的信息科负责人和相关工作人员进行了判决。

反观近10余年来，药品回扣丑闻更是被央视连年曝光，如，2010年“芦笋片事件”（中标价虚高1300%，回扣占药价40%）、2011年“GSK贿赂门”、2013年“漳州医腐案”（公立医院100%涉案，药价50%用于公关）、2016年“平安夜丑闻”（上海、湖南6家大型公立医院药品中标价虚高600%-1000%，回扣占30%-40%）等。根据中国裁判文书网不完全统计，从2004年到2019年11月被查出的医药领域商业贿赂案件3219起，从2013年以来尤其高发，超过3000起。而上述公开的案例，仅为现实冰山一角。

药品回扣的地下利益输送需要“统方”这一环来完成回扣金额的确认，有关部门也由此认为“统方”是造成药品回扣的一个重要原因，并明令禁止医院“统方”行为，然而，禁止“统方”的结果是药品回扣并未因此消失反而水涨船高（上文数据已表明），“统方”则从原来药房人工统计到电脑系统导出再到向“黑客”寻求帮助，行为越来越隐秘，“统方”成本也随之上升，业内行情从占药价1%-2%，再到当前平均3%，有些甚超5%。按2018年全国公立医院药品销售额1.3万亿元与3%计算，“统方”地下交易总量达到近400亿元/年，按全国2000余家公立医院及数十万家基层医疗机构计算个人寻租金额，抓一个几十万、上百万的也不足为奇。

■ “统方”--地下利益链比重很小的一环

新医改10年来，公立医院的药品购销从出厂、进目录、招标定价、入院、处方、过票洗钱，形成了一个完整的地下利益链，“统方”是其中一个比重很小的环节（下以药品中标价计列占比）：

当前，地下交易费用占到药品中标价约66%。

其中，医生回扣占比最大，达到约35%。这是由于医生的处方权决定药品的销量，我国4000多家药厂、数万种药品要想产生销量，就必须集中绝大部分资源对销售控制权最大的医生展开攻关竞争，因而医生回扣占比最大。

为何要公关招标机构呢？药品集中招标采购从1999年试点算起已实施20年，形成了以招标目录、招标规则（分组、赋分）、医院用药目录、配送商遴选等为勾兑标，从有关部委、省级主管部门到地市级直至县级主管部门，一个冗长的雁过拔毛的地下利益链。对于药厂而言，若低价中标，由于没有回扣空间，药品就不可能有销量；若高价中标，给医生的回扣空间大，处方就会暴涨。因此，每一次招标都是生死大战，为谋求高价中标，药厂必须想尽办法、动用一切资源攻关招标部门（攻关招标定价费用每年约达400亿）。多年来，药品招标寻租腐败窝案频发，就是对这一事实的印证。

通过省级集中招采获得“高定价”是为后续回扣促销留足空间的必要前提条件。然而，药品要想在医院销售则必须想方设法进入医院制定的用药目录，而拥有目录决定权的首当其冲是院长（还包括药事委员会）；再加上药企为争取尽快收回药品采购款时给予院长的“感谢费”，公关院长等医院相关负责人的地下利益约占药品中标价3%（同上，达400亿）。大医院院长随便抓一个都错不了，个个身家都不会低于千万。

由上述分析可看出，“统方”是完成药品地下交易的一个重要但比重很小的环节，是公立医院药品地下利益链的组成部分，而不是药品回扣形成且愈演愈烈的原因。如果有关部门不能找到或正视当前造成药价虚高、回扣泛滥的根本原因，那么，药品回扣及统方永远不会消失，只会越来与隐蔽，也将使得地下交易成本水涨船高。

■ 药价虚高、回扣泛滥的真实原因

新医改以来，有关部门为解决社会反映强烈的药价虚高、药品回扣等问题，在公立医疗机构全面实行了两项药价管制政策，即集中招标采购定价与零差率（下称“两项政策”），但实施结果事与愿违，药价虚高、药品回扣愈演愈烈。

其根本原因在于，“两项政策”叠加在一起，破坏了正常的市场竞争体系，让公开的价格竞争机制失灵，倒逼形成“地下市场化”及与之相伴的一条完整的“地下利益链”，药企不得不开展“高定价、大回扣”的地下竞争，与公立医院药品准入、购销相关的环节均雁过拔毛，有关部门借由集中招采利用政府为虚高价格“背书”，让医院采购与医生处方高价回扣药无责且安全。

第一，由于有关部门以“集中采购”之名行“行政定价”之实，在采购价被集中招采事先确定的情况下，药企在向医疗机构销售药品时就无法开展公开的价格竞争，不得不选择地下交易的竞争，即通过回扣刺激医生处方。对药企而言，为提升回扣竞争力，其必要前提条件是谋得“高价标”，从而预留足够多的回扣空间，而“中高价标”的唯一办法则是攻关主导招标的有关部门。

第二，在正常环境下，包括药械在内的所有商品都遵循“采购价格越低、买方获利越多”的市场规则，但零差率颠覆了这一规则。原因在于，零差率只是表面上取消了医疗机构公开的不超过15%的顺价加成，但没有触及占据药价35%左右的地下回扣。零差率要求医院以中标价采购并销售（平进平出），药企在中标价被事先确定的情况下，依然不能开展公开的价格竞争，药品销量依旧取决于医生处方，不搞“高定价、大回扣”就不可能有处方量。

第三，虚高的价格是通过集中招采确定的，利用了政府给价格“背书”，在这种情况下，药企、医院都不用对虚高价格担责，同时，两项政策“定死”了医院的药品采购价和零售价，不允许医院二次议价，这样反倒从政策上给虚高药价撑了把“保护伞”，令回扣更为泛滥。

对药企而言，“两项政策”的叠加作用令正常的市场竞争机制失灵，企业无法通过提升效率、降低价格、完善服务等正常方式获得竞争优势，反而只能通过“高定价、大回扣”的竞争来存活。

事实上，新医改以来，社会各界抨击、要求取消“两项政策”的声音不绝于耳。然而，有关部门并没有正视“两项政策”导致“高定价、大回扣”的问题，反而“瞒天过海”，误导社会认为药价虚高源自流通环节，是流通环节层层加价所导致，继而于2017年推出“两票制”，以此应对社会对于药价虚高问题的抨击。

然而，“两票制”的推行减少了流通环节，但虚高的药价并没有因流通环节的减少而降低，药价虚高程度仍然与“两票制”前一样，高达5倍、10倍乃至百倍，药品回扣在“两票制”后依旧在医院大行其道。（2017-2019主流媒体报道药品回扣案例不胜枚举）

造成上述政策结果的原因在于公立医院药价由集中招采确定，无论是“多票”、“两票”甚至“一票”（药厂直送），最终进入到医院的必须为中标价即医院采购价，减少流通环节无法改变虚高的中标价。“流通环节过多、层层加价”不是导致药价虚高的原因，药厂或代理商为了洗出兑付回扣所需的现金，通过各类医药商业公司（不物流、仅过票）的“倒票”提取出来，换言之，“流通环节过多”只不过是集中招标采购定价制度的一个结果而已。

长期以来，医院药品营销有“底价开票代理”（低开）和“高价开票自营”（高开）两种模式，但是“低开”弊端是底价与虚高中标价之间价差极大，极易曝光药品真实底价，药价虚高、回扣的黑幕一旦被揭穿，首当其冲的是负责药品集中招采的有关部门，再是相关药品会立即被踢出医院。而“高开”则不同，把回扣暗含在出厂价中，使得出厂价接近中标价，掩盖和保护了虚高价格，避免了底价被暴露后的上述风险，不过“高开”后还是得利用原料、包材以及CSO学术推广洗钱。在“两票制”倒逼下，“出厂价高开”成为药厂唯一选择，继续维系“高定价、大回扣”的营销体系，否则只有关门大吉。

从价格流转来看，在“两票制”前的底价代理模式下，药厂按照集中招标采购中标价的10%～30%左右（业内称“一零扣、三零扣”）的底价开票给过票公司，代理商（自然人）通过医药经营公司配送到医院，而在“两票制”强制下，药品出厂后的第一票必须直接“高开”到配送企业，这就杜绝了药品流通企业之间的价格竞争，让商品流通本应具备的价格发现功能彻底丧失，药品区域原有供货渠道进一步固化，虚高药价得到了最有效保护。“两票制”用行政手段加剧了渠道垄断，从而稳固了罪恶的地下利益体系。

医改专家徐毓才曾于《财经》发表《医疗腐败的“毒瘤”能被医改根治吗？》一文指出，“集中招标采购，设计上层层把关，现实中却是层层吃手”，“实践已经证明，药品、卫材集中招标采购并不是一个好办法，既不能真正降低价格，也不利于医药购销领域商业贿赂的治理，必须尽早废除”。有关部门未必不知上述“两项管制”造成的危害，但为何还要不断“变穿新衣”，以所谓“挂网/限价/阳光/联合采购、GPO、药交所、带量采购”等名义继续确定公立医疗机构的药品采购价呢？继而通过“两票制”掩盖虚高药价，让“高定价、大回扣”的地下利益体系得到进一步固化呢？他们之所以把不当管制导致的结果当做一而再、再而三加强新的不当管制的理由且乐此不疲的原因就在于上文图表中招标定价这一与权力挂钩的地下利益分配，如果取消了药品集中招标采购这一定价制度，那就是动了他们的权力奶酪。

■ 出路何在？

综上，“集中招标采购定价”（省级集中采购、地市级带量采购、挂网限价、双信封、GPO等本质上一致，都是“行政定价”，事先确定采购价格，让正常价格竞争失灵，倒逼药企高定价，并在政府确定的价格下，通过巨大的价差空间进行地下交易）与“零差率”这两项不当管制政策才是公立医院院长不断落马、医生普遍收受药品回扣的制度根源，才是真正藏在背后的始作俑者，在“两项政策”下医生、院长不违规、不犯法都不行，然而，如果不从根源上取消罪恶的“两项政策”，那必定“按下葫芦浮起瓢”，永远不会有抓完的那一天！

实际上，要想彻底解决药价问题，必须遵循市场内在运行规律，办法和鼓励任何商品降价的办法是一致的，那就是竞争，竞争才是比行政管制更好的替代选择。同时，允许医院获得药品购销“明利”，发挥医保支付的正向激励作用，提高医院底价采购及医生合理处方的动力。办法即取消“集中招标采购定价”、“零差率”和“两票制”，实行“不干预药械采购价、只管药械医保支付价”制度（医保目录外只管最高零售限价）并动态调整。日本和台湾的成功经验充分证明了这一点，两者都实施政府只管医保支付价政策，允许医疗机构自主确定采购价，允许并鼓励医疗机构通过降低采购价获益，其结果是医保支付价仅有中国大陆的50%，医疗机构的实际采购价就更低了。

在政府“只管药械医保支付价”政策下，医疗机构有动力压低药械采购价格，将促进药企底价供货，药械价格将逐步回归市场本位，有利于实现市场的价格发现功能，进而科学合理调整医保支付价。同时，药械生产经营企业将形成依靠质量、价格与服务的良性竞争，正常的市场竞争能够引导企业经营规范有序，再不可能也无必要进行“高定价、大回扣”的地下竞争。