首先要看医疗行业的大趋势。

　　第一个趋势：随着经济发展，生活水平提高，人类寿命延长，慢病逐渐成为人们疾病的主要类型。现在肿瘤（也就是癌症）都是慢病了。慢病和急症所对应的诊疗方式和服务需求是不一样的。急症是诊断明确，治疗也快，治好就治好了，慢病是什么？治不好还一直拖着，它对医疗服务的需求量越来越大。

　　第二个趋势：全世界的医疗行业都在“去机构化”。病人在医院看病住院比重逐渐下降，看病就医越来越个性化，可以在小诊所甚至在家庭。

　　第三个趋势：医疗的效果有越来越标准的测度方法。以美国为例，20世纪80年代后，美国的每百人住院人次呈下降趋势。我之前讲中国不是这样的，中国住院人次还在不断增加，中国和国际趋势是相反的。我必须重新强调一次，中国的住院人次是和院均病床数量高度正相关的。

　　为什么医院越来越多、越来越大，为什么要去医院住院？有人说这是市场机制惹的祸。我用一个案例告诉大家答案。2017年年中，一个在直辖市、全国知名的妇幼医院要扩建。如果扩建到1000张病床，按现行规定需要增加12万平方米，要走审批，还需要巨额投资。且没有5-7年，扩建还完不成。但其实，妇产不是一个重资产的业务。如果大家去过日本和中国台湾地区，就会发现满大街都是妇产诊所，一个妇产科大夫带着几个护士就能接生。日本的婴儿死亡率很低，妇产诊所的安全性十分有保障。但是中国内地现在不但规定诊所不能接生，一级医院都不能接生了。所以我跟他们提建议：你们这个城市有大量的二级、三级宾馆是闲置的，你租一个宾馆20年。经过改造装修就是妇产医院分院，你本院的300个病床留给疑难杂症和危急重症，生孩子的手术，特别是顺产，你一年2个宾馆上400到500张病床，三年就到1500张病床，你建六七个分院，分布在各区，老百姓就医方便，你不仅省钱还能很快赚钱。但领导不同意，说这叫什么医院，我们要的是个10万平方米的大医院。

　　其次，我们需要关注医疗这个行业的特殊性。医疗是很职业化、专业化的行业。第一，它是靠知识和信息以及经验工作。第二，信息不对称，医生明白患者的病情，患者无法搞清自己的病情。第二条带来了第三条，除了本行业的人能懂，外行都不懂。而且即便同行懂，同行不身临其境，也不敢说完全了解你的诊断。

　　这个行业特殊性就是高度专业化、高度信息不对称，所以这个行业有一些很重要的安排，在社会学上称之为职业化，行业自治、行业自律，职业化走向专业化。而且，只有职业化才能有优质服务，行政化是不会导致职业化的。要有个职业群体说了算，不是由职业领导说了算，这叫职业化。什么叫行政化？领导说了算，大家就奔着领导去了，领导喜欢啥，我就做啥，这个时候就无法走上职业化，所以不能让职业人士顺着领导办事，要按职业规律办事。医疗行业真正职业化了，就能慢慢走向专业化。

　　那么，医疗行业真正走向职业化、专业化，政府能够做点什么呢？说起来也很简单，我提出的建议是：

　　第一，放开医生开办诊所、医疗机构的权利。如果一个医生能够获得执业医师资格证书，那么他开诊所，开门诊部，不需要审批。借用本届政府经常提的一句话——取消前置审批，加强动态监管。现在你要想开诊所，那审批环节多了，没有一年半载拿不到执照，好多申请人七八个月不知道该去找谁，每个部门都只管自己的事情，交叉地带根本找不到个回答的人，然后跑了一圈，还没有把证拿全。大家可能会担心，如果允许一个有医师资格证的人想办医院就办医院，他要干坏事怎么办？你想多了，一个人辛辛苦苦读完医科大学，拿到医师证书，然后为了坑几万块钱，这种事情太不划算了，医生不会干的。

　　第二，放开商业机构办网上医生查询系统。

　　第三，财政只要掏钱了，就不让财政再收回去，都拿出来放到医保里，学英国、美国，钱跟着人走。患者愿意去哪看病，财政投入的钱就给谁。大家注意，这和填完报表领工资，和老头老太太找你服务完了给你报销，那是两个概念，你见到老大妈，老大妈说好你才能拿到钱，和你在办公室里编好表，给你钱是完全不同的。这里监督力度差异大了，一个县级卫生局就二三十个人的编制，根本无法完成三十多个乡镇卫生院的考核工作。老头、老太太，人就多了，哪个医生干不好他都能知道且特别重视，因为他自己拿着钱办自己的事。

　　第四，放开网上开处方药。网上能送药，患者购药方便，医保能报销，谁还到三甲医院去买药。有人说网上卖药有风险，但其实网络卖药的痕迹那是最容易查的，药店你都允许卖药，网上卖药你有什么可担心的。

　　我的建议不多，政府就做这几条就够了。大家注意了吗？我没要求卖掉公立医院，我也没要求砸掉公立医院医生铁饭碗，我只说给公立医院的医生一个选择，他愿意在外面开一个诊所就让他开，他不愿意开，咱也不强迫。只要有10%的人出来开就够了，改革就有效果了。

　　政府可以做点什么？研究医改这么多年，我知道政府对好多政策都很纠结。比如，最晚到2013年我们就开始建立分级诊疗体系，但为什么到现在三甲医院的业务量仍然很大？我告诉大家，虽然党中央、国务院、卫生部都在推分级诊疗、医联体，转诊体系等等，政策虽然好，但却没人执行。

　　为什么大家都不愿意执行新政呢？我给大家讲三个真实的调研案例。

　　第一个案例：一个沿海地区的三甲医院院长说，作为一个外科专家，作为一个医生，我坚决支持分级诊疗，就像我们医院每年400多万人次门诊，60%不需要我们看，我们都是专家，头疼、脑热、狂犬病都跑我们这来看，是一种浪费。我们每年15万住院，至少有七八万不需要在我们医院这儿住院，二级医院就能解决。我到欧洲考察过，我的手术80%都可以在日间手术中心做。所以作为一个医生，我坚决支持分级治疗。

　　但是他又说，作为一个三甲医院院长，我坚决反对分级诊疗，为什么？他说我们老院长2004年当院长，2012年当卫生局局长，在他这八年任上，我们每年平均增速25%，业务翻两番。老院长2012年去当卫生局局长的时候，我们全员平均年收入22万，老院长就把这个医院交给我了。我一上任怎么办？我现在有3500张病床，我要填满，我们平均每34个门诊出一个住院。所以要填满3500张病床，门诊就不能减少。但你让我搞分级治疗，我就必须和大家讲，咱们作为一个三甲医院、教学医院，不能总去看常见病、多发病，太低档了，咱们要恢复到三甲医院的定位，叫什么？疑难杂症、危急重症、教学科研。所以在我任院长期间，我们的门诊不但不增加，我们还要削减60%，我们住院和手术也要削减50%-60%，我们的病床也应该再减一半，我们的员工也应该再减一半。在我任上，大家的收入不但不能继续增加，还可能会丢掉工作。他说，我要真干分级诊疗的事，你说我这院长能干一星期吗？

　　第二个案例：2017年，我承担了一个国家课题去地方调研，一个沿海地区的中等内陆地级市，卫计委主任比较重视，亲自出来接待我，先照着稿子给我汇报，做了这些那些分级诊疗工作。念完了稿子，然后说，朱教授你来一趟也不容易，我和你说一说心里话。

　　他说，2012年之前我是人民医院院长，我刚当院长的时候，我们医院只有800张病床，然后加床加到1100还不够，所以我们就建了一个新院区，一期工程2000张，合在一起现在有3500张。前两年，我们新院区二级工程招标了，地基也打好了，如果建成的话，能增加1500张床。这样，我们这个医院就会成为5000张床的大医院了。不但是我们地区最大的，在周边四个地级市也是最大的，这是我的人生梦想。结果，去年财政部下了一个文件，禁止医院负债建设。为了防范金融危机，我们财政部不准公共机构借钱盖大楼。他说，你看我们医院地基都打好了，不让我盖了。朱教授，明年我就退休了，我就这一个梦想了，你能不能帮我反映一下。我说你作为卫计委主任告诉我，如何积极推进分级诊疗？我说你从院长位置改到卫计委主任位置，脑子却没跟着改过来，我说如果把你那个医院从3500张病床做到5000张病床，增加1500张床后，医生从哪里来？还是从县医院基层挖吧，患者从哪里来？还是从下面挖吧。你前面报告说要做分级诊疗，后面又通过做大医院将患者医生往上集中。这是不是矛盾了？

　　第三个案例：一个国家部委，召集专家、医生、院长讨论，放开医生多点执业问题。我作为专家去参加了，大家发言完了，领导总结说，我们也要理解三甲医院的院长为什么不赞成、甚至反对医生多点执业。如果三甲医院的医生多点执业，他把那些轻病，容易治的病推到外面去了，把疑难杂症、风险多的病留给了本院，就是肥肉给外面吃，骨头让本院啃。我说，领导，你刚才说的这就叫分级诊疗——容易治的、简单的在外面治，疑难杂症、危急重症、难啃的留给三甲医院。他也同意。但领导的总结发言，你觉得他说的不对吗？我们确实需要考虑三甲医院院长的想法和困难。

　　十九大上总书记有一句话，“突破利益固化的藩篱”。这个话说是对的，但是大家做是不是难？非常难。李克强总理有一句话，触及利益比触及灵魂还难，是不是这样？大家想想都是这样。利益后面还有一个问题，是观念的问题。十九大总书记又有一句话叫，“坚决破除一切不合时宜的思想观念和体制机制弊端”，这句话非常对，不合时宜的思想观念也是我们今天改革的一大阻力。但大家知道陈旧观念的特色吗？抱有陈旧观念的人经常是不知道，也不相信自己有陈旧观念的，他知道的话他的观念就不陈旧了。所以改革才难。

　　作者为中国社会科学院经济研究所副所长、中国社会科学院公共政策研究中心主任