【财新网】（专栏作家 朱恒鹏）（接上文《中国医改有出路（上）》）改革为什么难？就难在利益不好动，观念不好改。其实你我也都有不合时宜的观念，也有自己的既得利益，很难去放弃。

　　当然也会有人说，你提的这些改革建议，比如允许医生开诊所，虽然原则是对的，但是如果医生满大街开诊所了，会不会乱呢？会不会有医疗事故呢？会不会有医疗纠纷呢？会，肯定会。可是你不改，不忍受一段时间的痛苦和乱子，我们要什么时候才能走出去？为了说服这些人，我不得不给他们举一些例子。1950年中国就出台了一部新《婚姻法》，提出婚姻自由。这部《婚姻法》带来的结果，大家看看大不大？五年600万家庭离婚，多大的乱子，可是没有当年的这部法律，有没有今天的你我呢？大概没有。

　　所以，有些改革是必须要做的，而且是你逃避不了的。移动互联网的出现，带来了巨大的改变，什么改变？一个支付宝导致中国人的金融服务跨越了西方。现在出门都不带现金不带卡了，一部手机搞定。微信也是一个很典型的例子，不管它是模仿还是创新，微信带来了一个很伟大的改变。对于中国人来说，小处是微信代替了移动电话；大处看，微信建立了一个纵横交错的网络。过去我们的生活圈好狭窄，在学校的时候就是老师、你、同学；到了单位，就是领导、同事这么一个圈子。离开单位，孩子没处上学，没法上幼儿园，离开单位实际上你连单位都没法找。这个世界不是说政府之外是市场，市场之外是政府，其实中间还有个区域叫社会，它不是纯市场机制。你说咱们的朋友圈，这是市场机制吗？它是政府机制吗？也不是。它解决问题不解决问题？解决。满足需求不满足？满足。医疗也是如此。

　　所以我们现在要动、要改革怎么办？

　　第一，正视社会新变化。移动互联网、微信等工具的发展，让我们在市场化网络之外有了很强大的社会化网络，流动性大大加强、“去单位化”趋势明显。过去不到百货公司，你是找不到零售业岗位的。现在有了淘宝，有了京东，年轻人“双十一”，什么实物都没见，下单后几天就送到家了。

　　第二就是总书记一直提醒我们千万别陷入塔西佗陷阱，什么意思？政府说啥大家都不信，这就叫塔西佗陷阱。十九大报告明确提出一个打造共建、共治、共享的社会治理新格局。注意，为什么叫治理，不叫管理？管理是我在上，你在下，你要听我话。治理是共建、共治、共享。这点很关键，比如五亿人有了家庭医生，就是陷卫计委以塔西佗陷阱。所以这个时候政府部门就要再考虑，是不是要转变理念，别再想当领导、下命令，是不是真的就要把好多东西让出去，共建、共治、共享，别管那么多事，别下那么多指令，不搞形式主义，也别造假。这个观念的改变是非常大的。

　　第三，你不改革都不行了。90后现在已经成为社会主力军，成为医疗消费主体了。90后是怎么样的一代人？90后是3000年来最幸福的一代人，没有经历过任何乱子，关键是90后的爸爸妈妈也是相对比较健康、幸福的一代，所以给孩子的爱也足够。90后父母是65后，甚至70后，上小学改革开放，上大学公平竞争，有工资了，开始买房了，4000元、5000元一平方米买上房了，现在小康之家了，然后就一个孩子。所以，90后这代孩子，需求层次特高，特别有品味，特别挑剔，能够听得出2000块钱耳机和8000块钱耳机的音质有多大的区别。

　　大家知道90后挑剔到什么程度吗？你们可能都想不到，别人不告诉我，我都想不到。一个卫计委主任的儿媳妇到一家民营中高端医院生孩子。父亲就问儿子他媳妇顺产花了多钱？说六万。这个主任说，比咱们最好的三甲医院七八千的价格贵了好多，三甲医院国际部的价格才能上万。儿子说：你那个国际部比这服务差多了。我在医院陪了母子三天没耽误一天工作，媳妇也被照顾得很好，单独的房间安安静静，我带着电脑工作，丝毫没有受干扰的感觉。

　　大家想，如果当领导的孩子都开始这么挑剔的时候，当我们一些公立医院这种标准化的医疗服务，连我们领导的孩子都满足不了的时候，你是改还是不改？90后这一代给我们很大的提醒，就是他们开始不听父母的话了。有一种冷，叫“妈妈觉得你冷”，含义是什么？冷不冷我自己知道，该不该穿秋裤你说了不算，我说了算。

　　所以我经常和好多人讲，年轻人的动人之处，就在于他不必活成你所期待的样子，你不要给人家设计路径，我给你规划好医院在哪里，数量不多又不少。你知道年轻人最气人的话是什么吗？我们并不需要你了解我。

　　听到这里，可能有人会说，90后现在最大的才28岁，成为医疗主力还早着呢。错了，90后是很幸运的一代，又是不幸的一代。幸运的是，爸妈给他的爱，他得到足够。不幸的是，他上面有爸爸、妈妈、爷爷、奶奶、姥姥、姥爷六个老人，配偶上面也有六个老人，然后现在又放开了二胎。上有老、小有小，最近朋友圈很火的一篇文章《流感下的北京中年》不就这样嘛。所以，90后会提前进入医疗消费决策，他爷爷、奶奶、姥姥、姥爷到哪里去看病，他说了算。

　　更关键的是，又讲回到技术进步和商业模式创新。我前面讲，政府应该做点什么，可以做点什么，但是我又表达一种看法，也许政府做不了什么，但其实，政府做不做不关键，关键是大环境的变化太快了，技术进步和商业模式创新带来的改变太大了。

　　举个例子，20世纪90年代，中国电信垄断固话业务，服务态度很差、价格很高，政府也想改革，想拆分，引入竞争，但就是改不动。改不动的事情不要硬改，靠发展来解决问题。然后我们就支持移动电话，支持发展中国联通、中国移动来参与市场竞争。然后到2003年、2004年，固定电话业务垄断问题解决之后，移动和联通又成了问题，长途漫游费很高，且坚决不同意降价。政府也没办法，后来的事情大家也知道了，我们有了微信，微信迅速抢夺了中国移动、中国联通的短信业务，然后他们又创造一个东西叫音频，又把电话业务给抢走了，大家就不打长途了。2017年，李克强总理说，我们今年要取消漫游费，联通、移动很平静，人民群众也很平静，为什么平静？联通、移动想反正没人打长途，我也收不到漫游费。人民群众想反正我也不打长途，你取消不取消无所谓。

　　大家想医疗会怎么样呢？我之前说，只要有10%的医生愿意走出来，医疗行业就会出现天翻地覆的变化，为什么呢？连锁诊所已经开始出现，但是连锁诊所现在相对来说比较高端。我是一个中产收入，肯定不是富翁，但也不穷，我现在门诊全部是在两家连锁诊所来看，唯一不满意的地方是全额自费，因为医保不报销。方便的是电话或者微信预约，人家还会贴心地告诉你，你约的明天上午十点半，你十点十分到，最多等二十分钟。

　　我们现在有一家连锁眼科医院，他在地级市开，当地地级市的三甲医院眼科就垮。他把眼科的业务标准化，成本低，服务好，而且民营医院以扫货的方式拉患者，开着救护车满农村、满社区地去免费体检，看到你有白内障，两个漂亮小护士就说，大爷大妈到我们那儿去做手术吧，车接车送，管吃管住，看病不要钱。一个卫计委主任说，你别说民营医院了，我妈白内障手术就是他们做的，做完了老太太回家批评我不孝顺，我让你给我安排手术，说了好长时间，你不给我安排，我现在都已经做完了，人家还不收我钱。为什么不收钱？医保支付的钱就够了，一个手术这样的白内障便宜的2000-3000元，医保支付70%，1500-到2000元，这个费用足以让民营医院盈利了，患者自费的那接近1/3的费用，他就不要了。民营医院的成本比公立医院低多了，同样的材料采购成本是公立医院的30%-40%。

　　再举一个检查检验机构的案例。我带着团队去一个县医院调研，院长说，现在取消药品加成，医院的盈利能力下降。如果不提高服务水平、设备水平，医院就更活不下去了。然后，他发现了一家公司是做专业检查检验的，所以他就和这一家公司合作，这个公司投资6000万元，把他的检查检验设备升级，还负责培训医生，且发了医院里所有检查检验科医生及辅助人员的工资。这家公司利用这个检查检验中心作为地区检查检验中心，和当地的卫生院、村医、民营诊所、民营医院全部签约，民营诊所、民营医院包括村医抽血抽尿，样品都被物流送到这个检查中心做检验，医院本部的检验仍然也在这里做。

　　这家公司靠什么赚钱？规模经济，他把整个地级市的中小医疗机构的检查检验全部揽过来了，量大成本低，这个大家能理解。量大质量好，大家能理解吗？他的检查检验医生一天要看一二百张片子，一天要做几千个检查，和其他医院医生一天做不了三四个检查的相比，谁的水平高？他还有互联网，可以请上海、北京的医生给他看片子。我讲这个案例是想强调，追逐利益，并不一定就是要干坏事。医疗市场的未来方向就是靠服务取胜。

　　医疗行业市场格局正在静悄悄地发生变化。静下心来，抬起头来，看看未来的路，是公立医院永远像今天一样这么火，还是互联网医疗、民营医疗已经开始星火燎原。2003-2013年，中国政府办医院年收入平均增速23.9%，那是公立医院的黄金时代。但现在，公立医院的黄金时代结束了，2014年医院收入下降到了14%、15%，2015、2016年增速开始下降到个位数。再加上我们已经完成了消费转型，有房有车之后，全民开始关注健康、关注医疗，大家去看病，开始讲性价比了，开始要求好的服务质量了。公立医院的春天已经过去了，民营医院、互联网医疗就在门口候着呢。

　　作者为中国社会科学院经济研究所副所长、中国社会科学院公共政策研究中心主任