医疗行业是“市场失灵”的典型例子，很多人一听到这儿，马上就说那这事得政府来办。政府办就没问题？公家人、社会人都是人，野猫变成家猫，也还是爱吃小鱼干。别的地儿不通的行动逻辑，到这儿就顺了，可能吗？

　　继续前文对市场与政府边界的探讨，今天还是以医疗为例，市场失灵怎么应对，政府介入有何讲究，让经济学来告诉你。

　　一、反思医疗行业的“市场失灵”

　　医疗行业有三个特征。其一是医疗服务存在着严重的信息不对称。其二按照某种说法是医疗需求有刚性，缺乏价格弹性。但是医疗需求真的有刚性吗？相比而言，医疗需求的价格弹性确实比一般商品小，但说是刚性的却不准确。第三个特征是医疗行业存在着自然垄断。某个大夫有绝活就形成了自然垄断，这话是有道理的。医生术业有专攻，他对有些病的治愈率更高，但是由这种绝活形成的自然垄断是否真的大到需要政府来做？在对高州医院的调研中，我发现所谓的“医生的绝活”有的并不存在，有些是医生自己的吹捧，有些甚至是民间的吹捧。高州医院，是广东省的一个县级医院，它的心外手术治愈率很高，其高治愈率甚至得到了卫生部的认可。这些做心外手术的医生中竟然有两个是赤脚医生。

　　由这个案例，我们要对“医生的绝活导致自然垄断，从而需要政府介入”的说法提出质疑。实际上，很多医疗方面的自然垄断是人为形成的，是一种行政垄断。我国的制度安排禁止医生多点执业，如果医生能够多点执业（这一点我国现在很难做到），自然垄断将得到极大的缓解。我对医疗需求刚性和医疗供给存在自然垄断特征的说法持怀疑态度，但承认医疗行业的信息不对称确实是存在的。

　　二、政府介入就能解决信息不对称吗？

　　即使医疗行业存在这三个方面的市场失灵，公立医院就是解决所谓医疗行业市场失灵的有效方案吗？

　　信息不对称在医疗行业比较明显，而且比较严重。政府通过让医生成为国家雇员、国家干部，就能保证医生必然诚实对待患者，这个说法似乎经不起推敲。否则，官员的腐败问题又作何解释呢？即使身份成为公家人，人却永远是私人，行事逻辑不会有什么变化。

　　我一直持这样的观点：这个世界上存在公有财产，但不存在公有的人，任何人都是私人，不管他在国企还是在私企，而人恰恰是最重要的生产要素。为什么一个人进了公立医院就是一个优秀的大夫，在民营医院就要欺骗患者呢？卫生部长会这样解释，他的解释是他们管着公立医院的医生呢，他们会让公立医院的医生成为好医生。那么我们需要再问一个问题，卫生部的官员为什么就靠得住？你和医生有什么区别？实际上人与人是没有区别的，都是为了个人利益最大化行事的，我们无法希望依靠某个人或某些人的监管就解决信息不对称的问题。

　　这个逻辑很重要，在我们的政策制定中，有很多错误都是在这里犯了逻辑错误。例如药品招标采购制度，从开始出台就是个错误，到现在一直错。错在哪里？当政策设计者观察到医院卖药拿返点、回扣，造成全国药价高这样一个事实后，在1999年开始试行，2000年迅速推开药品政府集中招标采购制度，把公立二级、三级医院的药品采购权上收至政府，医院买什么药、以什么价格买由政府招标办说了算，这就是药品集中招标采购制度。一开始是由市一级的招标办来执行集中招标采购制度，一个市大约有30-40家公立医院，但一个市的招标办只有4-5个人。在药品集中招标采购制度出台之前，一个药厂为了让医院采购自己的药，让医生开自己的药，需要向正副院长、药剂科主任和每个开处方的医生公关。药厂能够成功地把这上千多个人都拉下水，导致药价虚高。中央政府为了制止这种现象，决定剥夺医院的药品采购权，将其交给招标办的五个人，由他们决定医院买什么药和以什么价格买。可是既然药厂能够向一千多人公关成功，为什么政策设计者会认为药厂无法搞定这五个人呢？事实是这五个人肯定也被药厂公关了。在药品招标采购目录中，基于科学考虑，一种药品至少有两个甚至更多的中标企业，医院院长有权在进入中标目录的药品中进行选择。不甘心既得利益丧失的院长，正好利用从中标目录中决定买哪一种药的权利向药厂施压。所以在药品集中招标采购制度出台之后形成的特征是，过去药厂只要把院长和医生拉下水，现在要先把招标办拉下水，再去打点院长和医生，这样的结果是导致药价更高。

　　为了继续遏制，中央政府决定直接将招标权收到省里实行省级招标，这就是现在的药品省级招标采购制度。全省的公立医院和卫生院的药品采购必须由省级招标办统一进行。省招标办不过5-10个人，药厂依然能够对省招标办进行公关，这显然能够做得到，这就可以解释为什么现在的药价更高了。首先省招标办招标，然后丧失招标权的市卫生局在省级招标办确定的药品目录中“确标”，最后医院院长在市卫生局遴选的药品目录中再“勾标”，这就是目前政府对药价的管制方式。

　　我们在做分析时需要考虑这样一个问题，如果市场中存在着信息不对称，由政府介入就能够解决信息不对称吗？现实的情况往往是政府的介入使信息不对称进一步加剧。我们对现实会有这样的感觉，对于一些政府介入很深的领域，我们更摸不清是怎么回事，反而是那些政府介入不深、不怎么管的领域的信息，至少我们还知道一些。

　　三、市场的解决方式好在哪儿？

　　在解决信息不对称方面，确实存在着一些优于政府的市场解决方式。以信用评级机构为例，在发达国家信用评级机构不是由政府兴办的，甚至一些管制机构都不是政府办的。例如美国的医师协会就是一个民间组织。美国医生的素质、医术和服务态度是无可争议的，当然美国医生的要价很高，因此弗里德曼认为美国医师协会是一个垄断组织，这个判断80%是对的，但是那些认为中国的医师协会、公立医院因其公有性、由政府兴办，从而不是垄断组织的想法也是错的。中国的各类协会基本上都是政府办的，通过这类组织解决信息不对称问题，往往会产生更多的麻烦。

　　与政府相比，市场组织在解决信息不对称方面有两个优势。第一个优势是市场性的评级组织有盈利动机，从长期看它需要很高的信誉以将业务做大做强并使之持续。作为一个民间组织，评级机构通过给医院和医生做评价的活动获得盈利，在长期经营中只能依靠信誉，这也是国际上大型的信誉卓著的民间组织能够存在数百年的原因。在判断两个人的话谁更可信时，人们的判断标准是历史，人们选择相信历史上撒谎少的人，历史经验告诉人们这样的选择会使他们被骗的几率小一点。民间机构注重信誉，政府机构在这方面明显很难做到这一点。政府可以是铁打的，但政府官员从来不是铁打的。信誉之所以有价值是因为建立信誉需要成本，政府官员不愿意建立信誉是因为他今天建立信誉需要明天才能受益，但是有限任期使得最后的受益方是其继任者而非本人。在有限任期的条件下，理性人进行成本——收益的权衡后，会选择不建立信誉。

　　市场组织在解决信息不对称方面，第二个优势是市场组织面对市场竞争，在两家评级机构之间，信誉度高并且更有效率的评级机构更容易获得市场。民间组织很难垄断市场，但是政府很轻易就可以垄断市场，政府会说这个事情我能干你们不能干，因为你们不能干所以你们不能干。

　　有些同学们提到这样一个问题，民间组织的负责人其任期也不是长期的，为什么民间组织行为可以长期化？其实中西方对私有化的理解不同。四大地主影响了数代中国人，使得一提到私有制中国人就有天然的反感。而在西方，并不存在这样的偏见。为什么民间组织、私营机构这些表面看起来也是有限任期的组织能够在乎长远利益呢？因为私营组织有明晰的产权和终端所有者。例如黄光裕一定在乎国美的长期价值，因为他要把这份家产留给子女、子子孙孙以至无穷远，或者在现代市场经济下他可能会退出国美，但他会要求变现，而变现的价值显然取决于这个公司的信誉，所以他在乎国美的信誉。

　　像公立医院这样的公立机构以及国有企业，它们最大的悲哀就在这，医院院长有限任期，他可以经营医院的信誉，但是在建立信誉的过程中需要付出很大的成本，将来的收益却与他个人无关。在这种条件下，希望医院院长为长远利益考虑是很难的，即使他想做，医生也不答应。一个民营企业老板可以为了给这个企业树立品牌付出很多成本，大家不会反对，也管不着。一个国有企业却很难做到这一点。民营医院的老板普遍不允许医生拿回扣，而且做得到，技术上也不困难，医生也服气，因为医生拿得多意味着老板拿得少。但是公立医院的院长想让自己的医生不拿回扣，是非常困难的。

　　成功解决信息不对称问题的范例是证券市场。我国的证券市场并不是采取由中央政府所有，统一运营的上市公司模式，而是采取将上市公司全部市场化，政府建立强制性的信息披露制度，通过法律和监管的方式解决证券市场的信息不对称问题的方式。至少在今天，人们普遍认为这是最好的方式。尽管中国股市的信息披露非常不令人满意，但是没有人会提出这样的主张，即解决证券市场信息不对称的最好办法是把所有上市公司收归国有。

　　医生欺骗患者的难度和上市公司欺骗小股东的难度很难说哪个更高，至少是不分伯仲的。证券市场上的信息不对称并不亚于医疗行业。各国实践表明，以强制信息披露为核心的监管制度是保护投资者利益的有效措施。那与此相似的医疗，为什么非要政府主导呢？卫生院医疗服务供给为什么非要公立医院主导呢？解决信息不对称问题的方法有很多种，政府直接介入、经办恐怕并不是好的方式。因为我们基本上没有理由相信，政府在解决信息不对称问题上比市场有更大的优势。但即便如此，政府的干预仍然是必要的，因为保证强制性信息披露的最有效率、最快的执行需要政府的力量。尽管有经济学家，例如小弗里德曼，论证出没有政府的强制干预，市场最终会演变出自愿性的信息披露。例如我国上市公司的季报就不是强制的信息披露。很多上市公司之所以会积极主动地发布季报，是因为这有利于提高自身信誉。历史的经验告诉我们，只要时间足够长，一群坏蛋也能创造出良好的机制，华尔街的历史就向我们很好地证明了这一点。把华尔街规范起来的就是一群大坏蛋，好人基本上干不了这种事，因为好人根本不知道如何干坏事，但是坏人知道。

　　《伟大的博弈》向我们揭示了这样一个事实，一群高智商的坏蛋把市场折腾烂了，然后他们发现最好的结果是他们讲规则讲秩序。折腾一次也许可以发一笔大财，但是第二次可能又被别人骗了。长期下去，能使大家都发财的唯一的方式只有大家讲秩序讲规则。没有政府，市场也可以生成信息披露的机制，但是在大多数情况下，政府来实施强制性信息披露在时间上更短一些。（后文待续）

　　（本文为2010年中国社会科学院研究生院讲座整理稿。）