作者：朱凤梅 中国社科院公共政策研究中心

2009年新医改方案确定的公立医院改革原则是“四分开”：政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。从当前公立医院改革的进展来看，“总量控制、取消药品加成、结构平移”的医药分开思路成为主流，即在保证医院总体收入不下降的情况下，将原来药品加成的收入转移到医疗服务收费上，提高医疗服务费，实现“腾笼换鸟”。中国卫生健康统计年鉴数据显示，公立医院改革确实降低了医院的药占比，其中县级公立医院药占比由2010年的46.2%下降至2018年的28.0%。

那么，取消药品加成，医生就不存在以药养医的内在激励了吗？此前的多篇文章已有分析。除此之外，我们更关心的是公立医院改革通过降低药占比，会直接导致医院及医生诊疗行为发生哪些转变，医院及医生又是如何在医疗控费政策下实现收益最大化的。

本文选择一家县级公立医院作为研究样本，解剖麻雀，见微知著。样本选择理由如下：县级公立医院作为县级行政区域内最主要的医疗服务提供主体，在当地具有一定的垄断地位，且更加依赖医保基金的支付，医保患者数据基本能够反映医院及医生诊疗行为模式。鉴于数据可得性，我们仅对2016年某县级公立医院改革以来的医保患者住院数据进行分析。

图1：全国县属综合医院住院病人人均医药费及药占比、检查占比情况

　　数据来源：中国卫生健康统计年鉴，2019年。

医保类型与费用结构

公立医院改革的逻辑是破除“以药养医”，也就是降低药品收入在医院业务收入中的比例，最直接的表现是降低患者总费用中的药占比。我们根据国家卫建委医政医管局《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》，将医保患者住院总费用划分为以下六个部分：医疗服务类费用、诊断类费用、治疗类费用、药品类费用、耗材类费用和其他费用（如康复费、中医治疗费、血费、其他费等）。其中诊断类费用可以理解为我们通常所说的检查费，包括病理诊断费、实验室诊断费、影像学诊断费、临床诊断项目费。

首先从人均住院费用上看，不同医保患者存在较大差异。城镇职工医保患者人均住院费用显著高于城乡居民医保患者（主要是农村居民患者），这种差异除了来自于医保报销目录、报销范围不同外，在一定程度上还与患者自身的收入水平以及医院实施的价格歧视有关。正如现实生活中航班公司会按照乘客购买机票的时间段、所购买的舱位（经济舱或商务舱）等收取不同的价格，理发店也会按照顾客是否购买了会员卡收取不同的价格。

但2016-2018年两者人均住院费用均出现先上升后下降趋势。职工医保患者人均住院费用的下降，可能受异地就医政策和医保多元付费方式的影响；城乡居民（主要是农村居民）人均住院费用的下降多半源于分解住院，相关数据表明，职工医保患者人均住院次数近年来维持在2.4-2.6人，而城乡居民医保患者则由2017年的1.6次上升至2018年的2.8次。当然城乡居民人均住院费用的下降和住院次数的上升也不排除医疗保障扶贫政策的促进作用，导致县级医院大量收住轻症患者。

　图2：患者医疗付款方式与人均住院费用（元）

其次从住院费用结构上看，不同医保患者各类费用占比相差不大，其中药占比低于全国平均水平。但这并不意味着患者的就医负担得到了减轻，医院诊疗行为回归理性。一方面药占比的下降并不是基于医疗服务类费用占比上升的基础上的。如下图所示，不管药占比出现上升还是下降，职工医保患者平均医疗服务类费用占比在22%左右，城乡居民医保患者平均医疗服务类费用占比在21%左右。另一方面药占比的下降无法控制医院及医生通过多做检查、多做诊断来变相提高医疗费用，弥补取消药品加成带来的损失。不管是职工医保患者还是城乡居民医保患者诊断类费用占比均在22%-23%左右。

　　图3：患者医疗付款方式与人均住院费用结构

诊疗行为与风险规避

进一步对县级公立医院内部各个科室患者住院费用结构进行分析，我们发现：

一是医院“越赚钱”（用高人均住院费用来表示）的科室，越不再依靠药品获得收益，但也不是依靠提高医疗服务类费用。如图4和图4（续）所示，患者人均住院费用排名前3位的科室患者住院费用中药占比的比例普遍在20%以下，排名第1位的科室甚至在15%以下，但医疗服务类费用占比并不高。相反，那些排名靠后的科室（如排名7、8、9位）反而更加依赖开药和医疗服务收费来提高收入。这其中既与科室性质有关也与科室能否及时调整收入结构有关，如内分泌科患者本身就靠吃药来维持健康水平。

值得一提的是，排名第1位的科室患者人均住院费用中50%以上的费用为其他费用，且这一占比有上升趋势，分析发现这类费用主要是康复费和中医治疗费。而排名2、3、4、5和6位的科室患者人均住院费用中耗材类费用占比也相对较高。

　　图4：医院人均住院费用排名前十科室患者费用结构（1）

　　图4（续）：医院人均住院费用排名前十科室患者费用结构（2）

二是通过收住病情严重程度存在“差异化”的患者成为大多数科室的较优选择。简单来说，既收治重症患者，也收治轻症患者以熨平人均住院费用。我们用人均住院费用的变异系数（CV=标准差/平均数）进行衡量，变异系数越大，说明收治的患者病情严重程度或提供的医疗服务差异化程度越高，反之越低。结果显示：总体来看，人均住院费用排名越靠前的科室，患者人均住院费用的变异系数相对越高（大于1，在1.5左右）。且那些患者人均住院费用相对不高的科室近年来也有拉大患者人均住院费用差距的趋势，如排名第7位的科室2017年和2018年人均住院费用变异系数远高于2016年，甚至高于排名前3位的科室。

　　图5：医院人均住院费用排名前十科室患者费用变异系数CV（2016-2018年）

结论及思考

县级公立医院改革在降低医院收入药占比和患者住院费用药占比方面确实取得了显著的成效，但在医疗服务价格无法合理形成的情况下，任何表面上的收入结构平移都难以解决公立医院“逐利”的动机。也就是说，没有了“以药养医”，也可能会有“以检查养医”、“以耗材养医”等。

近年来特别是2018年开始的药品“4+7”带量采购、耗材零加成等政策的出台无疑有助于降低药品和耗材价格“虚高”的部分，也有助于我国药品价格机制的形成。但相应的供方改革却没有进一步跟进，只要公立医院仍具有市场垄断地位，为了增加医保额度、提高收入，不可避免会继续对县域内基层医疗机构产生虹吸效应，或产生不合理的诊疗行为，既浪费了医保基金，也无益于提高参保群体的获得感，甚至稀释了药品和耗材降价带来的效应。

那么，备受推崇的医保付费方式改革是实现医院及医生和患者利益“激励相容”的手段吗？医保付费方式改革能否规范医院及医生诊疗行为？这是我们接下来分析的重点。