近日，一份含86个品种的“正版”目录及文件在业内流传，并明确要求各医疗机构7月初完成相关药品年用量测报工作，这意味着医保局主导下的第三轮药品带量集采工作已至少往前迈进了两步。

对于预计年内实现的又一轮药品大降价，业内惯性表达为“山雨欲来风满楼”，似乎总能营造出一种你死我活、腥风血雨的沉浸式体验。

这般论调远没有去年中部某市那场引得热播的 “灵魂式谈判”更加洗脑---

“你降0点几个点算降幅吗？请你再考虑一下！”

对面谈判官的灵魂拷问，对面而坐的药厂女经理抽噎着抹去两行青泪。然而，看过了跑男、极挑这类真人秀综艺的人当会心一笑，要么是剧本写得好，要么是谈判技巧好，而两者都需要演技刚刚好。

2018年以来，控费、降价、打击回扣是业内的焦点谈资，政策方向决定了企业运行的底层逻辑，是退出离场，抑或转换赛道，尚属于正经聊法，而在诸多“头痛医头脚痛医脚”的政策规制下，药企更多选择的是“两只脚”一起走，即在维持“高开高费用”的固有模式下加大创新或仿制药的研发投入。其内在逻辑是：毕竟带量集采的策略基础是“一致性评价”与“竞争性”，在2-5年内只能依随过评品种数量与是否为3家以上的竞争性品种而循序渐进分轮实施，而独家品种以及占据医院药品销售额80%以上的其他非带量采购品种（目前约600个左右）仍然要适配既有游戏规则，而加大研发力度则是为3-5年后的战略考量，普遍认为在医保收支压力下，回扣终究玩不下去，当然洗白也很重要。

回到开头，前瞻新一轮带量集采要回到在医保局作为“战略购买者”的角色之下，在药品所必须涉及的供给方、采购方、使用方的不同场景之中，我们仍然会无可避免地思考这些问题。

1、谈判场景

前2轮带量采购中超过90%的最高降幅与超过50%的平均降幅，是战略购买者治理虚高药价的战果。从大盘看，药价当然是虚高，而所谓的“虚”实际是药价中隐含的回扣，给医生的回扣需要通过CSO、原（包）料采购等途径把现金洗出来，而上述降幅可以认为较为接近的表达了回扣及费用的空间。

那么，在面对一个双方力量极不平衡的谈判中，政治正确的考量会大过市场博弈的考量，同时，一张叫做准入的“船票”是最为实际的交易筹码。可能的新规则的设定（如降幅红线、梯度多家中标、报价熔断等）是否意味着整体降幅会较先前温和？对于竞争性指数高（如二甲双胍，数十家竞争）的品种更可能看到真实底价，而只有3家竞争的品种仍有可能出现不止一家弃标的情况。一家欢乐几家愁，中标自然得到指定分配的市场份额，未中标或弃标的可以展望非医疗终端，药企行为逻辑与其市场经济主体相匹配，盈利是企业生存的根本。在正常情况下市场交易价格由买卖双方撮合形成，利润的信号使得更多的卖方加入，竞争使得产品价格越来越低、种类越来越丰富，形成良性循环。最终的谈判结果，究竟是由市场所决定还是行政所干预呢？

2、采购场景

医院是药品的最终采购方，医院不是货仓。只有当医院拥有正当获益的政策许可，才真正会有承接带量集采的动力。否则，阴奉阳违、暗度陈仓（如异常报量、异常库存）是必然的结果。如果允许医院获得药品采购的医保结余，会让医院有动力采购和使用低价药品，也会让医院收入由暗转明。否则，在当前零差率规制下，医院卖药明摆是亏损的，采购价格虚高的药品才能“不亏”。

然而，允许医院获得药品采购结余收益，是正常市场环境下的基本逻辑，不能用管理行政事业单位的固有思维去赋予过多的约束，否则执行的结果很可能就是“食之无味，弃之可惜”。集采几十个品种数百亿的市场，对于整个过万亿的公立医院药品市场来说，还不具备完全颠覆性，医院自家的帐很容易算。

更为重要的是，如何保持医保及集采政策的可持续性。这就需要对于医保支付标准实行动态调整，但前提是医保局能够实时看见药品交易的真实价格，而不可能是一个采购年度内永恒不变的价格，供方广泛参与、实时竞争、多样、波动的价格才能为调整医保支付标准提供科学的依据。那么，在未来医保局对于医疗机构的采购价格政策又会如何发展呢？

3、使用场景

即便患者是药品的最终使用者，但干预患者使用的仍然是医生的处方，患者的用药习惯由医生培养，也可由医生而改变。

在中国，大部分医生无法靠自己的劳动获得合理收入。中国首个医生集团的创始人张强医生曾在博文中表示：伴随灰色收入而来的是，医生始终在法律法规边缘走钢丝，头上始终悬着一把刀。

集采政策反馈到医生的是“正激励”还是“负激励”，决定了集采政策是否能够最终落地。如果仍然按照事业单位人员（编制）的固有办法去管理医生这样高技术、高风险、理应高报酬的一个职业，即便有上文所提到的医保结余留用的政策许可，也难免陷入“大锅饭”的覆辙，会对医生积极性形成“负激励”。问题时，医保局管得了医院吗？医院又该谁管理呢？管理者的利益又趋同吗？

看清内在逻辑有助于看懂个体行为方式，只有尊重规律、回归常识，才能得到正常的行为结果，仅供抛砖引玉，以上。