作者｜周东浩

来源｜看医界（ID：vistamed）

药品不合理使用和药品价格问题是医改的首要问题，正在实行的药品医院零差价销售和药品统一招标采购并没有很好解决这个问题。

药品零差价销售意图通过切断医院和药品之间的利益关系治理药品不合理使用问题，其目标并没有实现。虽然从表面上看药占比下降，但是药品的绝对用量没有下降，有的反而上升，因为药品不合理使用的根本原因是医生与药商之间存在利益关系，医院用药的处方权在医生手里，药商通过给医生开药回扣，促使医生多用药，回扣率大约为15-20%。

药品零差价销售还导致医院通过增加耗材用量等途径弥补亏损，耗材占比由过去的10%左右增加到20%左右，现在又在实施耗材零差价销售，医院弥补亏损的途径很多，难道下一步还要制定大型设备检查零受益政策吗？

药品统一招标采购意图降低药品价格的目标也没有完全实现，因为通过省级平台招标的药品大多数还可以进行二次还价，还价率一般在15-20%。带量采购存在的问题，值得研究。

我们注意到药商给医生的回扣率和二次还价率大约都是15-20%，这个30-40%的利润空间，应该是药品问题的主要矛盾。挤掉这个不正常的利润空间，或者把这个利润空间还给医院，是我们治理药品问题的关键环节。

治理药品问题的任何措施都不能违背社会主义市场经济运行规律，否则难免以失败告终。医疗机构处于社会主义市场经济的大环境中，在药品销售方面，要分清政府的宏观调控职能和市场资源配置职能，政府相关部门不能代替医院、不能干扰市场秩序。

政府对药品宏观调控最有效、最便捷、最能节省行政资源的方法就是对药品实行最高限价销售管理。医院采购价是医院自己的事情，应该由医院和药商按市场运行规律进行谈判或招标。

如何确定合理的首次最高限价是关键，我国有多年的省级招标平台数据，因此，确定最高限价变得很容易。国家医保局可以对全国省级平台药品招标价格进行大数据分析，选择某一个药品最低价格或合理价格作为该药品的全国首次最高限价，并进行动态管理，也可以以省为单位确定最高限价。

医院可以自主采购药品，也可以组成医院联盟或通过非政府部门的第三方机构进行统一招标采购来确定药品采购价，采购价越低，利润越高，医院有很强的谈判动力，一定会尽力压低采购价。

政府部门主要做好监测工作：一是要掌握医院药品的采购价情况，由医保局负责；二是掌握市场药品供应情况，由医保和卫健部门负责；三是掌握企业运行和药品质量情况，由工信和药监部门负责；四是医生拿药品回扣情况，由卫健部门负责。一般需要监测1-2年，如果某药品在医院已经有一个比较稳定的采购价的情况下，市场供应情况良好，企业运行情况正常，还存在医生拿回扣情况，可以考虑下调最高限价，反之，就要考虑上浮最高限价。

试举例：某药品A，经医保局调查分析，某省招标平台价格10元/支为全国最低价，通过综合分析该价格也比较合理，如果该药品不存在二次还价和医生拿回扣情况，医保局应确定11.5元/支（10+10×15%）为全国首次最高限价，如果存在二次还价和医生拿回扣情况，则可确定10元/支为全国首次最高限价。接下来，由医保局牵头对药品进行监测，如，经过一年的监测，药品A大部分医院采购价为8元/支，市场供应充足，企业运行情况良好，虽然有个别企业出现亏损，是因为该企业科技水平低、管理能力差导致，同时，发现有些医院还存在医生拿回扣情况。符合下调最高限价条件，如，最高限价可以调到9.2元/支（8+8×15%）。如此进行动态管理，经过几轮调整，药品A的价格一定会回归理性。