近日，三明市医保局微信公众号发布了《市医保局充分发挥医疗保障作用 坚决防守因病致贫返贫底线》一文，文章介绍了三明市通过向脱贫人口提高大病保障待遇、扩大报销范围、在基本医疗及大病险基础上实行第三次补助和免收参保费等措施，在防止因病致贫、因病返贫方面取得了明显成效。至2021年8月底，全市脱贫人口经医保扶贫补助后，共报销8662.25万元，总报销比例达92.12%。

因病致贫、因病返贫是医改十多年来持续演进的一个重大问题，根据国务院扶贫办建档立卡统计，因病致贫、返贫贫困户占比一直维持在40%左右，而偏远地区这一比例则超过了60%。动辄几十万、上百万的天价医疗账单，“一场病，拖垮一个家庭”的事例更屡见不鲜。三明防止因病致贫返贫的几个措施可以总结为一招，就是提高脱贫人口的医保待遇，三明仅凭一招就解决了持续了十数年的这一医改难题，就真的能守住因病致贫返贫的底线吗？我们先来看几组近年的数据：

第一组数据：医保统筹基金结余连年下降，医保支出增幅超GDP

据三明市医保局《三明市医疗保障基金运行情况分析》统计，在城镇职工医保统筹基金方面：2018年结余10359.64万元，同比下降30.62%；2019年结余4222.08万元，同比下降59.64%；2020年则结余赤字4683.84万元。医保基金支出方面：2020年城镇职工医保支出138941.51万元，较2018年增长10.5%；2020年城乡居民医保支出166106.34万元，较2018年增长16.5%。三明两大医保支出年均增速达到5.25%和8.25%，若剔除2020年疫情因素造成的医院业务量减少，增速还会至少放大50%，实际增幅超过了三明同期GDP增长。

第二组数据：公立医院医药总收入增幅惊人

据三明市卫健委《三明市公立医疗机构运行情况》统计，三明市22家县级以上医院医药总收入：2018年302237.12万元，同比增10.17%；2019年327951.96万元，同比增8.51%；2020年314561.92万元，同比降4.08%（同上疫情因素）；2021年1-7月237132.33万元，同比增40.73%（比2019年同期增长21.51%）。

结合以上两组数据，不得不令我们对三明是否真的能够通过提高脱贫人口医保待遇来防守因病致贫返贫的底线，提出几个疑问。

第一，提高医保待遇能遏制医疗费用增长的洪水猛兽吗？一边是医保基金结余逐年走低甚至出现赤字，一边是医院收入（医疗费用支出）高速增长，医保待遇的提高（实质是财政投入的加大）已经赶不上医疗费用的增长。而提高医保报销比例，一方面并不意味着患者个人支出绝对值能够降低（医院可以增加患者医保目录外的药品、检查等），另一方面个人支出比例降低使得医保基金与财政投入的比例必然升高，天下没有免费的午餐，最终还是由患者及纳税人买单。因此，提高医保待遇（加大财政投入）救助脱贫人口，就像一个源源不断吸血的无底洞，无法持续，总有崩盘的那一天。

第二，医改“老本”还可以吃多久？熟悉三明医改的读者应能察觉，三明之所以能够成为全国医改的“奇迹”，与詹积富主政三明医改时期，实行药品限价采购“标外压标内”、“标外换标内”挤出虚高药价水分的取得了医改的“红利”直接相关，让三明由改革前亏损2.08亿元（2011年）直接扭亏为盈，结余逐年上升（医保结余：2012年2209万元、2013年7517万元、2014年8637.48万元）。业内人士认为，三明医改的“后詹积富时代”是在吃老本。从上文数据不但能证明这一观点，而从2018年起医保结余开始逐年走低甚至赤字更说明，啃老也啃得差不多了，已经要寅吃卯粮了。“坚决防守因病致贫返贫底线”的标题内涵也似乎折射出了勒紧裤腰带也要做出扶贫政绩的尴尬心境。

第三，造成因病致贫返贫这一严重问题的根源究竟是什么？如果不解决问题的根源，在既有制度环境下提高医保待遇（加大财政投入）救助脱贫人口只会适得其反，继而让原有的问题愈演愈烈。当前，造成因病致贫返贫问题持续演进与药械价格不当管制密切有关，可以说是其直接成因。为什么这么说呢？

管制之一叫做零差价，即2009年开始用零差率取代顺价加价15%，即公立医疗机构只能按照购进价格销售药品，不得加价销售。有一种观点认为，禁止以药补医，取消药品加成、实行零差率，就可以解决药价虚高与回扣问题。然而，“零差率”实施的结果却倒逼形成了药企的地下竞争。因为零差价下即便是平进平出，依然可以是中标价格更高、回扣空间更大的药销量更好，由此带来的药价虚高、回扣、过度用药的问题没有改变。

管制之二叫做集采（或限价采购）确定医院采购价，其问题在于有关部门组织的集采直接确定了医院采购价，违背了交易价格由市场主体自主确定的市场规则，且为虚高价格背书。集采通过中标或中选确定了医院药械采购价格（医院执行中标价），这就使得药企在向医院履行销售时，其产品交易价格被集采事先锁定，从而破坏了正常的市场竞争体系，药企无法开展正常、公开的价格竞争，只能选择地下交易的竞争（即回扣刺激处方）。谋得高价中标--形成巨大差价空间--空间越大竞争力越强，成为了医院药品销售的必选路径，巨额回扣导致大处方、滥用药，寻租腐败丛生。

管制之三叫做两票制，问题在于其遏制了市场竞争，反而"保护"了地下体系。“两票制”试图通过压缩流通环节达到降低虚高药价、打击回扣的目的。然而，虚高的药价并没有因流通环节的减少而降低，虚高程度仍与“两票”前一样，高达几倍乃至几十倍，回扣在“两票”后依旧在医院大行其道且愈演愈烈。造成这一结果的原因在于公立医院的药品采购价是集采确定的，无论是“多票”、“两票”甚至“一票”，最终进入到医院的必须为中标价即医院采购价，减少流通环节无法改变虚高的中标价。“两票制”只是倒逼原来的“低开模式”转为“高开模式”，使得原有“洗钱逃税”环节上移，所以一夜之间形成了全国成立几十万家CSO公司的怪现象。实际上是企业为了生存，必须继续维系固有的营销体系，否则只能关门。此外，“两票制”遏制了流通环节的价格竞争，让本应在流通环节发现真实价格的功能彻底丧失，同时让流通渠道固化，反而加剧了价格垄断。

在上述“三项管制”的叠加作用下，医院临床药品中标价普遍虚高10倍以上，中标价中包含了约6成地下交易费用（包括攻关、回扣、统方、逃税提现等环节）。再回到三明，以新冠疫情前的2019年三明市公立医院医药总收入327951.96万元计算，其中药品收入80594.16万元（药占比24.57%），单药品一项所产生的地下费用可达2.6亿元，再加上药占比考核、腾笼换鸟的影响，医院为达标被迫“做大分母”，就需要增加约1.6亿的耗材、检查化验、诊疗等收费，又浪费掉约9600万元地下费用，两项合计约3.6亿元，是该市脱贫人口经医保扶报销金额8662.25万元的4倍多！

那么，该如何做到守住因病致贫返贫的底线呢？

办法其实不难，即以集采（限价采购）的方式发现药品价格的真实信息后，对于零差价、集采确定医院采购价、两票制审慎评估，尽快制定“药品医保支付价”（不直接确定医院采购价），实际采购价由医院与药企自主竞价博弈形成，允许医院获得节约采购成本的收益，允许医院获得药品购销“明利”，发挥医保支付的正向激励作用，提高医院底价采购及医生合理处方的动力。同时，医院自然会有动力压低采购价，从而促进药企底价供货，让药价逐步回归市场本位；药企将形成依靠质量、价格与服务的良性竞争，正常的市场竞争能够引导企业经营规范有序，再无必要进行“高定价、大回扣”的扭曲竞争。三明市医保局轻而易举便能把每年3.6亿元的地下浪费节约出来，再通过医保购买服务来真正实现公益性，让患者用脚投票，让公立与公立、公立与民营之间形成公平的、良性的竞争，只有这样才能真正保障财政资金、医保资金的使用效率，医院与医生真正成为患者的“守门人”。