近日，国家卫健委体改司司长许树强在“一切为了人民健康——我们这十年”新闻发布会上介绍十年来的医改成效，许树强司长表示群众看病贵问题得以减轻，卫生总费用中个人支出占比下降到27.7%，推动医改取得了显著成效。

　　

然而，十年医改以来民众对“看病负担减轻”这一说法普遍不认可，为何会出现这样的反差呢？我们来看下面一组数据！

　　

 

根据国家卫健委发布的卫生统计数据，统计近十年（2013年-2021年）的“卫生总费用”和“个人卫生支出”变化情况，从上表可以得出以下几个结论：

　　

1、十年来，我国卫生总费用增加了4.4万亿元，增幅为138.8%；若将统计起点移至新医改启动前的2008年，卫生总费用则增加了6.1万亿元，增幅则达到了420.1%；

　　

2、十年来，老百姓的个人卫生支出绝对增额达1.02万亿元，增幅为95.3%；同上，与2008年比较，个人卫生支出绝对增额则达到了1.5万亿元，增幅为256.6%。

　　

数据为证，十年来老百姓的个人卫生支出绝对额不但没有下降，反而暴增了1.02万亿元，平均每年激增1000亿元，这就是民众的获得感与许树强司长所言相差甚远的一个直接因素。

　　

数据不会骗人，个人卫生支占比的下降并不意味着个人卫生支出绝对额的下降，“个人支出占比”的“神奇功效”即在于，既可以此对上有交待，也可借此营造舆论氛围。（事实上，个人支出占比下降的同时，医保支出与财政投入的占比也等比上升，医保来自社会筹资、财政来自税收，羊毛出在羊身上，这是基本常识。）与此同时，“个人支出占比”这一“神奇”指标更掩盖了一个巨大的灾难性问题，而这个问题也即是民众的获得感为何与许树强所言相差甚远的根本原因。

　　

究其原因，是与不当管制密切相关。

　　

新医改以来，我们对医药供应体系实行了世界上绝无仅有的“三项管制”（零差率、集采定价和两票制）并贯彻至今，在“三项管制”叠加作用下，正常的市场竞争体系被完全破坏，公开的价格竞争机制被迫失灵，从而倒逼形成了“高定价、大回扣”的地下竞争，使得药价虚高、回扣泛滥愈演愈烈，在回扣的刺激下过度医疗泛滥成灾（大处方、滥用药、多检查），伪科学盛行（伪创新、伪学术、伪医疗），造成了行业的巨大浪费，不仅侵蚀了患者的口袋，更危害了患者的生命健康，形成了一系列灾难性问题。

　　

先简述“三项管制”及其作用机理：

　　

管制之一：零差率

　　

有观点认为禁止以药补医，取消药品加成、实行零差率，就可以解决药价虚高与回扣问题。然而，“零差率”实施的结果事与愿违，在当今市场经济环境下，破坏了正常的市场竞争机制，必然倒逼药企不得不开展地下回扣的竞争。举例如下：

　　

1：顺加15%下竞争模拟（单位：元）

　　

 

2：零差率下竞争模拟（单位：元）

　　

 

比较上述竞争模拟数据，可以看出无论“顺加15%”还是“零差率”下，药厂中标价格越高、回扣空间就越大，才能够在竞争中取胜，否则就会被淘汰。所以，新医改十多年来，“高定价、大回扣”成为了药厂竞争的不二法则。

　　

管制之二：集中采购确定医院采购价

　　

2006年以来，“集中招标”、“集中采购”、“分类采购”、“带量采购”、“GPO”、“药交所”、“联盟采购”等尽管花样不断翻新，但都没有改变由招采部门确定公立医疗机构药品采购价格的本质，因为集采锁定了医院药品采购价格，从而破坏了正常的市场竞争体系，倒逼药企不得不在地下开展隐性交易的竞争。事实上，在集采定价与零差率的叠加作用下，药企只有“高定价、高回扣”这一条路才行得通。药企通过攻关招标部门以谋得高价中标，从而形成巨大的差价空间，空间越大竞争力越强；巨大的回扣导致大处方、滥用药愈演愈烈，医患冲突频发，寻租腐败丛生，行业全面腐败。

　　

管制之三：两票制

　　

有关部门于2017年全面推行公立医院药品“两票制”，试图通过压缩流通环节达到降低虚高药价、打击回扣的目的。然而，虚高的药价并没有因流通环节的减少而降低，虚高程度仍与“两票”前一样，高达几倍乃至几十倍，回扣在“两票”后依旧在医院大行其道且愈演愈烈。造成这一结果的原因在于公立医院的药品采购价是集采确定的，无论是“多票”、“两票”甚至“一票”，最终进入到医院的必须为中标价即医院采购价，减少流通环节无法改变虚高的中标价。“两票制”只是倒逼药厂从原来的“低开”转为“高开”，将原有“洗钱逃税”环节上移至生产企业，所以一夜之间形成了生产企业费用开支高达总销售额65%、全国成立了几十万家CSO公司的怪现象。实际上是企业为了生存，必须继续维系“高定价、大回扣”的营销体系，否则只能关门。“两票制”的结果，一是用行政手段巩固了“高定价、大回扣”的地下利益体系，遏制了药品流通企业之间的价格竞争，让本应在流通环节发现真实价格的功能彻底丧失；二是，“两票制”让流通渠道固化，加剧了价格垄断，让虚高药价愈演愈烈。

　　

由上，通过“集采定价”对公立医院药品的采购价进行实行干预，而“零差率”（平进平出、不允许二次议价）与“两票制”（高开、保护虚高中标价）则巩固强化了对医院采购价的干预，这三项管制的联合作用必然导致正常价格竞争机制失灵，倒逼药企建立“高定价、大回扣”的销售体系，医院和医生则是采购、处方的机制与导向即是价格（回扣空间）越高地下获利越多，使得过度医疗、伪科学在医院大行其道。

　　

一：“高定价、大回扣”的竞争体系导致了伪新药、伪学术、伪医疗盛行，是造成老百姓个人卫生支出激增的重要原因，每年激增1000亿中约8成来源于此

　　

在三项管制倒逼下，“高定价、大回扣”成为医院药品营销唯一有效的竞争手段，药厂为了生存必须调整营销策略，定价越高，销售费用（回扣）空间就越大，在医院的竞争力就越强，药价（中标价）走向了一条几何级暴增之路，药品出厂价与中标价之间形成巨大的价差。独家品种（含中药注射剂、口服制剂及西药独家规格、包装等）因在招标分组赋分上具有巨大的优势，可以轻而易举拿下一个天价标，一旦高价中标将会给企业带来巨大的收益，“伪新药”、“伪学术”、“伪医疗”盛行。

　　

○伪新药

　　

过往所谓的“伪新药”，是在旧通用名基础上更改剂型、规格、说明书甚至包装，就能够以“新药”面容重新以高价问世。而今天的“伪新药”则更隐蔽、更极端、危害更大，由药厂营销部门根据各省药品集中招标定价政策、为谋求高价中标、提高回扣竞争力而发起，以“创新”、“研发”为噱头的药品更容易获得独家资格，从而更容易获得高定价。目前情况是，1万个所谓的新药待批，约95%都是“伪新药”。更加严重的是，所谓创新变成了药企获得高定价的手段，研发则成为了洗钱的途径，药企通过CRO（研发外包）虚开增值税发票，洗出现金兑付医生回扣和公关招标、大专家的费用。

　　

○伪学术

　　

把巨大的药品差价空间以学术的名义回扣给医生而获取竞争优势的一系列活动。谁的差价空间大、回扣大，谁的药就卖得好。药厂通过攻关招标部门，让药价虚高10倍以上，然后利用这一巨大的差价空间重赏国内外医学大专家、知名学者，让他们为药品代言，以此对医生进行洗脑，形成了一个全国上下的医药“伪学术”体系。

　　

○伪医疗

　　

是指在巨大回扣刺激之下，医生的诊疗、处方行为极其扭曲，不惜说假话、讲伪科学，诱导病人做不该做的检查与治疗、吃不该吃的药。卫生部原副部长黄洁夫曾在两会上痛斥“很多药不是该吃的，却在吃；很多治疗是不需要的，却在做；很多手术会使病人更痛苦，却也在做。”

　　

二：价高有回扣的药卖得好，传统的必需药品因无法定高价而没有回扣，导致部分必需药品短缺，高价回扣药取代了廉价经典药，这是造成老百姓个人卫生支出激增的另一个重要原因，每年激增1000亿中约2成来源于此

　　

在“三项管制”下，巨额的回扣对医生的处方行为产生了负激励，使得有回扣的药品淘汰没回扣的药品，回扣大的药品淘汰回扣小的药品。大量安全有效、价格低廉的经典老药逐渐被赶出医院市场，从市场上消失。让大量的伪新药占领市场，这些伪新药价格虚高几十倍，副作用大，疗效差。

　　

三：巨额回扣刺激过度用药、不合理用药

　　

巨额回扣的刺激造成抗菌药、激素、辅助用药以及中药注射液滥用情况普遍，使得中国医疗输液量世界第一（年人均输液8瓶，远超2.5~3.3的国际水平）。据中国安全注射联盟调查，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。在巨额回扣刺激下“多开药”、“滥用药”、“滥检查”无异于对患者谋财害命。

　　

四：医药地下交易规模惊人

　　

当前，公立医疗机构的药品年采购额约1.2万亿元，其中约6成为地下交易，7200亿元/年；医疗器械耗材年采购额约6000亿，5成为地下交易，3000亿元/年。上述地下交易费用约合1.02万亿/年，这一数字接近军费年总支出，2020年中国国防支出12680亿元。巨大浪费，触目惊心！

　　

医改13年来，“个人支出占比下降”成为了文字游戏，甚至是一种语言腐败，掩盖了背后巨大的灾难性问题及制度性根源（三项管制），使得“三项管制”所不断产生的新的问题，被当做进一步加强管制的理由与借口，形成恶性循环，令原有的问题愈演愈烈。

　　

实际上，真正增强民众医改获得感的办法不难，有关部门必须秉着实事求是的精神，尊重事实，尊重规律，回归常识，构建市场理念下的医疗体系，才能令医改走出迷途，最亟待改革的就是取消三项不当管制，实行只管医保支付价。

　　

即取消药品“集采定价”、“零差率”、“两票制”，如果这三项管制不取消，其他所有医改措施都会适得其反，包括：带量采购、分级诊疗、家庭医生、三医联动、支付方式改革、薪酬制度改革等。在此基础上，实行政府只管药品医保支付价（非医保药品只管最高零售限价）的政策，把确定药品采购价的权力归还给医院，建立允许医院通过降低药品成本获益的机制，医院自然会产生降低药品采购价的动力，底价购进就没有回扣的空间；没有回扣的刺激，医生就没有过度用药的动力，药物滥用就会得到遏制，患者药费负担将因为用药量的减少而大幅下降，且少受药害之苦，医患关系就会得到改善；药企没有必要也不可能采用“高定价、大回扣”的竞争模式，质量、服务、价格的公开竞争将代替攻关权力部门及院长、医生的竞争。

　　

只有如此，才能真正将患者从这场灾难中解救出来，否则“个人支出占比下降”就会成为最后一块遮羞布。