近年来，因策动国有资产流失、高管薪酬等极具煽动性的热点话题，司马南成为了中国互联网涨粉最快的意见领袖，坐拥近亿粉丝，商业估值逾2亿元。前段时间，以“反美斗士”自居的司马南在美国拥有多处房产的事被曝光后，更落得人设崩塌。然而，这些问题加起来比起司马南在医改问题上闯的大祸，统统微不足道，而他自己可能还蒙在鼓里。

　　

在《司马南频道》某期节目中，司马南大谈医改，痛斥已持续了十几年仍愈演愈烈的看病贵问题，援引北大教授李玲的相关观点，认为当前医疗乱象是医疗市场化（产业化）造成的，“医改的最大阻力来自强大的利益集团”、“药卖便宜了，国内的利益集团如何赚钱”，只有“还公立医院公益属性，才符合老百姓利益”，还提出解决办法就是实行全民免费医疗，“台湾实行全民免费医疗，北京更有条件”……

　　

对此，业内人士称“司马南是外行谈医改，知其一而不知其二”。但笔者要告诉司马南的是，你最大、最核心的问题并非于此，而是搞错了因果，颠倒了是非。因为，你提到的看病贵、药价虚高等医改乱象，事实上并不是医疗市场化所致，恰恰相反，正是在“不允许医疗市场化”的观念下推出的一系列管制所造成的，经过十多年不断的推进与加强已形成了一场罕见、浩大、每年地下交易（浪费）超1万亿、过度医疗与药物滥用严重、伪科学与权力腐败盛行的社会灾害，而你为自己的公开言论所需承担的罪责恐是始料所未及。

　　

告诉司马南的真相之一

　　

认为是利益集团（药厂）抬高了药价，“药卖便宜了，国内的利益集团如何赚钱”。

　　

盈利是企业的天职，更是个体的本能，不赚钱哪来的生存与发展，这类常识我们暂先不谈。司马南不知道的是，药厂是为什么要“抬高”药价，那是因为医院药品销售是靠回扣竞争，价格高回扣空间大的药自然卖得好，医院销量大的临床药品价格普遍虚高10倍以上，这是其一；二是，药厂的正常利润加上药品配送成本约占医院药价的30%，药价中的约70%为地下交易费用，如此暴利且稳定延续十几年，是药厂这个单一方能够躺赢的吗？这显然不符合基本逻辑，司马南真正该问的是，这个地下交易是如何形成的？三是，医院药价是药厂想抬高就能抬的吗，根据制度规定，医院药价是由集采确定，医院按中标价采购并售与患者，药厂想要中个“好价”，都是有“行情”的。

　　

告诉司马南的真相之二

　　

说台湾就是全民免费医疗……

　　

西方人对此早有判定，“这些看似美好的愿望，往往铺就了通往地狱的砖石”。而事实上，台湾实行的是全民健保，采取的是“部分负担”制度，每人每月初根据薪资水准扣缴全民健保费，看病还得部分分摊200元台币。这显然与司马南鼓吹的全民免费医疗不是一码事。

　　

对所谓的“免费医疗”，我们必须看清其事实和本质：

　　

（1）“天下没有免费的午餐”，世界上根本就不存在真正意义上的“免费医疗”。

　　

任何商品和服务都是有成本的，医疗也不例外。所谓的“全民免费医疗”，如英国、芬兰、瑞典、希腊等国，医药费用由政府直接支付，但政府并不创造财富，这些支出来源于向民众征税；而如日本及我国台湾，医药费用由医保支付，而医保经费则来自征税、雇主和雇员缴纳的保费。羊毛出在羊身上。

　　

（2）“免费医疗”不仅“不免费”，还加重了医疗支出（浪费）、损害了医疗质量。

　　

在如芬兰、瑞典、希腊建立的公立医疗为主体的民免费医疗制度下，由政府直接拨款建立大量公立医疗机构，并设计了一整套考核机制来迫使医务人员为公众服务。但是，在这一不以逐利为目标的体系中，公立医疗机构只不过是国家的预算单位，其职责只不过是把政府拨下来的款尽量花完，把政府安排下来的活儿好歹干完。

　　

由于实行免费医疗，英国政府在医疗上的开支逐年递增。由于没有逐利的动机，医务人员根本就没有干好活、多干活的动力，没有提高医疗服务技术和水平的积极性，在大锅饭制度下，医务人员冷漠无情、人浮于事、服务低劣、浪费惊人，大量的患者看病排长队到以月、年计，许多人的病情因长期的等待而发展到无可救治，让无辜者白白送命。

　　

 

　　

（3）“免费医疗”下权力腐败不可避免。

　　

以司马南提到的陕西神木的“免费医疗”为例，事实是所谓的“免费”只是一个政绩噱头，神木对所有户籍居民在当地公立医院就诊不收挂号、诊疗、检查化验、手术等费用，但还需支付药品费、住院餐费等自付部分，实际还是医保制度安排，只不过医保报销比例较高。然而，在药价虚高、回扣泛滥下医药费用逐年走高，作为陕西第一富县的神木也难以为继，近年来不断提升医保缴费金额和财政支出以苦苦支撑，并主动淡化“免费医疗”这一说法。非但如此，在这个看似美好的政策背后，却隐藏着其操盘人郭宝成的黑幕。据调查发现，郭宝成利用职务便利，先后安排了多名亲属在神木县卫生局和各级公立医院工作，并给予高额工资、奖金；还通过亲属控制神木的药品市场，从中获取巨额回扣。

　　

“全民免费医疗”注定是一个不可能实现的假想，但这一看似无比美好的鼓吹往往被充当政治工具，加以利用，惯以民粹主义，迎合了不明就里的老百姓的心理，博眼球，赚流量，岂不是祸国殃民？

　　

而更为重要的真相是，让我国台湾地区实行全民健保制度，而非司马南口中的“免费医疗”，而台湾健保制度的“基石”是其实行了政府只管药品健保支付价格的政策，医疗机构可自行决定采购厂商和价格，以压低采购成本，同时，每隔两年健保局会对已降低的市场采购价进行普查，重新制定健保支付药价，医疗机构则进一步寻求更低采购价格，此过程反复进行，药品采购价格不断降低。说台湾医疗搞得好靠得是“全民免费医疗”，是指鹿为马，是无知。

　　

告诉司马南的真相之三

　　

为何说司马南闯了大祸？！

　　

司马南将中国的医疗问题归咎于医疗市场化，推断或引用这一结论，需要有一个充分必要的前提，那就是搞清楚中国医改是否真的实行了市场化。医改13年来，我们看到的是：

　　

基层医疗机构全面行政化，吃大锅饭；医生身份行政化，薪酬体系参照公务员标准，医生被规定为“单位人”，而非“社会人”；有关部门全面干预甚至直接操办公立医疗机构近乎所有的经济活动，医疗服务的价格、药品的购销价格均由政府确定；对医疗机构的设置规划与审批都进行了严格的管制，90%的医疗卫生资源仍掌握在政府部门和国有机构手里，公立医疗机构可以得到政府的直接补贴，享有很多民营医疗机构根本就不可能享有的权利和待遇，中国医疗根本不存在一个公平竞争的市场，因此根本没有真正的市场化。

　　

自2006年医改“市场化之争”大讨论以来，“医疗不能市场化”、“医院不能逐利”的改革认识便提出并贯彻至今，诸多反对市场化、禁止医院逐利的政策，亦通过2009年启动的新医改，以更加全面、具体化的规定与措施，自上而下地推向全国。然而，结果却事与愿违。药价虚高、过度医疗问题的根源就在于禁止“逐利”的理念下的“三项管制”的叠加作用，令正常的市场竞争体系被完全破坏，公开的价格竞争机制被迫失灵，从而倒逼形成了“高定价、大回扣”的地下竞争，使得药价虚高、回扣泛滥愈演愈烈。

　　

反市场化管制①：用“零差率”破除逐利机制，破坏了市场竞争机制，倒逼药企开展地下竞争

　　

在“不能逐利”理论下，认为取消药品加成、实行零差率，就可以解决药价虚高与回扣问题。然而零差率这一“破除逐利机制”的政策，在当今市场经济环境下，破坏了正常的市场竞争机制，必然倒逼药企不得不开展地下回扣的竞争。

　　

1：顺加15%下竞争模拟（单位：元）

　　

2：零差率下竞争模拟（单位：元）

　　

 

 

社会在误导下普遍认为“取消加成（零差率）就破除了以药补医，就能解决药品价格虚高的问题”，然而，零差率与顺加15%导致的结果完全一致，让药价虚高、回扣泛滥、过度用药等问题愈演愈烈。

　　

反市场化管制②：集采确定医院采购价，为虚高价格背书

　　

2006年以来，“集中招标”、“集中采购”、“分类采购”、“带量采购”、“GPO”、“药交所”、“联盟采购”等尽管花样不断翻新，但都没有改变由政府招采部门确定公立医疗机构药品采购价格的本质，因为政府集采锁定了医院药品采购价格，从而破坏了正常的市场竞争体系，倒逼药企不得不在地下开展隐性交易的竞争。事实上，在集采定价与零差率的“两项政策”叠加作用下，药企只有“高定价、高回扣”这一条路才行得通。药企通过攻关招标部门以谋得高价中标，从而形成巨大的差价空间，空间越大竞争力越强；巨大的回扣导致医生大处方、滥用药愈演愈烈，医患冲突频发，官员寻租腐败丛生，行业全面腐败。直接原因就是政府通过所谓的集中采购确定的医院药品采购价格严重脱离市场价值，要么虚高几倍乃至几十倍，要么虚低到连生产成本都不够，其根源是采购价由政府确定，而不是由市场确定，集采做了不该做的事。

　　

反市场化管制③：“两票制”遏制了市场竞争，保护了“高定价、大回扣”地下体系

　　

有关部门于2017年全面推行公立医院药品“两票制”，试图通过压缩流通环节达到降低虚高药价、打击回扣的目的。然而，虚高的药价并没有因流通环节的减少而降低，虚高程度仍与“两票”前一样，高达几倍乃至几十倍，回扣在“两票”后依旧在医院大行其道且愈演愈烈。造成这一结果的原因在于公立医院的药品采购价是集采确定的，无论是“多票”、“两票”甚至“一票”，最终进入到医院的必须为中标价即医院采购价，减少流通环节无法改变虚高的中标价。“两票制”只是倒逼药厂从原来的“低开”转为“高开”，将原有“洗钱逃税”环节上移至生产企业，所以一夜之间形成了生产企业费用开支高达总销售额65%、全国成立了几十万家CSO公司的怪现象。实际上是企业为了生存，必须继续维系“高定价、大回扣”的营销体系，否则只能关门。“两票制”的政策结果，一是用行政手段巩固了“高定价、大回扣”的地下利益体系，遏制了药品流通企业之间的价格竞争，让本应在流通环节发现真实价格的功能彻底丧失；二是，“两票制”让流通渠道固化，加剧了价格垄断，让虚高药价愈演愈烈。

　　

由上，通过“集采定价”对公立医院药品的采购价进行实行干预，而“零差率”（平进平出、不允许二次议价）与“两票制”（高开、保护虚高中标价）则巩固强化了政府对医院采购价的干预，这三项政策的联合作用必然导致正常价格竞争机制失灵，倒逼药企搭建“高定价、大回扣”的销售体系，医院和医生则是采购、处方的机制与导向即是价格（回扣空间）越高地下获利越多，使得过度医疗、欺骗式医疗在医院大行其道，形成了一场社会“灾害”：

　　

1、导致医生收受药品回扣成普遍现象。

　　

2、导致伪新药、伪学术、伪医疗盛行。“高定价、大回扣”是药品在医院唯一有效的竞争手段，药厂为了生存必须调整营销策略，定价越高（至少虚高10倍以上），回扣空间就越大，在医院的竞争力就越强。第一步：利用“伪新药”（过去改剂型、规格、说明书甚至包装，现在以“创新”、“研发”为噱头）更容易获得独家资格，从而更容易获得高定价；第二步：利用出厂价与中标价之间的巨大价差开展“伪学术”，以学术名义回扣给国内外医学专家、知名学者，为“伪新药”代言、背书；第三步：回扣刺激下形成“伪医疗”，医生的诊疗、处方行为扭曲，诱导病人做不该做的检查与治疗、吃不该吃的药。从而形成了世界别无二家的“医疗伪科学”乱象。

　　

3、传统的必需药品因无法定高价而没有回扣，导致部分必需药品短缺，高价回扣药取代了廉价经典药。巨额回扣对医生的处方行为形成负激励，使得药品有回扣的淘汰没回扣的、回扣大的淘汰回扣小，大量安全有效、价格低廉的经典老药逐渐被赶出医院，从市场上消失。让大量伪新药占领市场，这些伪新药价格虚高几十倍、疗效差且副作用大。

　　

4、导致过度用药、不合理用药，让患者不但多花钱还饱受药害。回扣刺激造成抗菌药、激素、辅助用药以及中药注射液滥用，高价回扣制剂以输液为载体，使得中国输液量世界第一（人年均8瓶，远超2.5~3.3的国际水平）。巨额回扣下“多开药”、“滥用药”无异于对患者谋财害命。

　　

5、医院管理行为扭曲，集采定价腐败成风。三项管制下，医生处方高价回扣药与医院利益不相关，使得药品回扣不拿白不拿，医院睁一只眼闭一只，医院管理行为完全扭曲；院长、药剂科等手握药品入院权，成为药品地下利益链的重要一环，院长更是纪检监察“一查一个准”的高危职业；药企为提升回扣竞争力，其必要前提条件是“高价中标”（预留更多回扣空间），必然攻关集采定价部门，腐败窝案屡被曝光。

　　

6、药企生产经营行为扭曲。为了套取用于回扣的现金，药厂通过虚开原料、包材、差旅、广告宣传、会务等科目发票来洗出现金，偷逃税款。“两票制”以来，药厂为把钱洗出来，以保障“高定价、大回扣”地下体系的正常运转（若洗不出，药一盒也卖不动），药厂不得不铤而走险，随时面临法律风险。

　　

7、医药地下交易规模惊人。当前，我国公立医疗机构的药品年采购额约1.2万亿元，其中约6成为地下交易，7200亿元/年；医疗器械耗材年采购额约6000亿，5成为地下交易，3000亿元/年。

　　

8、医药费用猛涨，个人、医保不堪重负，自费占比超过50%，因病致返贫占比实超60%。2009年新医改以来，财政对公立医院的直接投入达2.4万亿元，若加上医保间接支持，累计投入则超过13万亿元。然而14年来，卫生总费用增加了6.1万亿元（增420%）；个人卫生支出绝对增额达1.5万亿元（增长257%），年均增长超过1000亿元，增幅远超同期GDP和城乡居民收入。药品回扣刺激医生通过处方与临床滥用，造成“价量齐飞”，致使患者个人卫生支出急剧上升。不仅如此，由于医生广泛向患者“推荐”高额、自费的药品、耗材或检查项目，使得个人卫生支出占比实际已达到52%，远超官方发布的27.7%（2021年）。同时，因病致贫、返贫现象严重，因病致返贫户在所有贫困户占比达44%。

　　

公立医疗体系种种灾难性问题的根源正是我们对于公立医院所实施的种种计划经济式的管制所致，倒逼形成了一个以攻关、回扣为竞争手段的畸形的医疗服务体系，在“医疗不能市场化”、“医疗不能逐利”这一错误理论下，我们却将行政管制的恶果，当做进一步加强行政管制的理由，用新的错误去纠正原来的错误，“公益性”、“加大政府投入”则成为有关部门、院长借机寻租腐败的借口，越投入越浪费，越浪费越投入，形成恶性循环。更深一层来看，在市场经济的今天，“不允许医疗市场化”、“禁止医院逐利”违背了正常的价值规律，禁止医院逐利就必然倒逼形成隐蔽的逐利，没有公开的“市场化”就必然倒逼一个完整的地下逐利、地下市场化体系（明与暗之间是一个此消彼长的关系），地下就意味着成本高、腐败、黑暗，让整个社会付出惨痛的代价。

　　

当前，我们必须回归常识，构建市场化的医疗体系，才能令医改走出迷途。最根本的办法就是药解决药价虚高这一旷日持久的、医改最大的问题，必须取消药品“集采定价”、“零差率”、“两票制”这类全世界独有而奇葩的罪恶政策，在此基础上，借鉴我国台湾经验，实行政府只管药品医保支付价（非医保药品只管最高零售限价）的政策，把确定药品采购价的权力归还给医院，建立允许医院通过降低药品成本获益的机制，医院自然会产生降低药品采购价的动力，底价购进就没有回扣的空间；没有回扣的刺激，医生就没有过度用药的动力，药物滥用就会得到遏制，患者药费负担将因为用药量的减少而大幅下降，且少受药害之苦，医患关系就会得到改善；药企没有必要也不可能采用“高定价、大回扣”的竞争模式，质量、服务、价格的公开竞争将代替攻关权力部门及院长、医生的竞争。

　　

作为业外人士，司马南很难看清医改问题的本质，但其敏锐的政治嗅觉，使其能够筛选话题和引用观点方面既能够迎合上意，又能够博取眼球、煽动民意，但理论观点的正误以及由此可能带来的灾难性后果就完全不在其考虑范围内了。我们则要擦亮眼睛，不做愚昧的看客。