早在六、七年前，当公立医院“收支两条线”作为“新的”公立医院管理思路浮上台面后，笔者就在《健康报》发文，对这一做法表示了担忧。

　　最近，随着医疗领域反腐工作的开展，有关公立医院实行“收支两条线”的声音又响了起来，且社会接受度有越来越高的趋势，因此不得不再旧话重提。

　　一个时期以来，尽管“收支两条线”被许多人视为遏制公立医院趋利冲动的灵丹妙药，但因其本质上是选择了用计划经济手段解决市场经济环境下所出现的问题的思路，因而不论其制度设计者初衷如何美好，也难免在实践中摆脱“按下葫芦浮起瓢”的窘境。前些年有的省市果断叫停公立医院的“收支两条线”，且如果更多的地方保持定力，坚决向“收支两条线”说不，将有助于各公立医院贯彻国家最高决策层的顶层设计，推动医疗卫生事业健康发展。

　　其一，对公立医院实行“收支两条线”，将会加剧患者看病难的状况。

　　“收支两条线”的管理办法，事实上是向全额预算拨款体制的回归。尤其是在公立医疗机构内部远未形成将追求社会效益最大化作为追求目标的情况下，采用这种类似“饮鸩止渴”的做法，就很难避免回到改革之前“干好干坏一个样”，甚至“干与不干一个样”的状况。有些地方的事实证明，随着传统体制之下医疗机构低效率状况的死灰复燃，看病贵的问题似乎得到一定程度的缓解，但看病难的情况却进一步加剧——由“争”患者变成“推”患者，可能会在一些地方相继大面积出现。

　　其二，对公立医院实行“收支两条线”，将大幅度提升行政成本，甚至令主管部门不堪重负。

　　尽管公立医疗机构姓“公”，但它毕竟不同于其他公共部门。在市场经济的大环境下，它同时还具备经济实体的属性。因此，公立医院的收费与一般的行政事业收费具有本质的不同。而各级医疗机构因其规模、地域差别等因素的存在，其收费行为呈高度差异化状态。在这种情况下实施“收支两条线”，卫生主管部门不仅要面对怎么“收”的难题，还必须解决怎么“支”的问题。尤其是后者，作为主管部门来说，面对各级各类医疗机构，在“支”的具体操作中的每一个环节，都会遇到难以逾越的“坎”，都笃定会导致“费力不讨好”的尴尬。总之，如果实施“收支两条线”，其必备前提是主导此项工作的政府部门对公立医院打好“绩效评估”这张试卷，这就意味着政府对公立医院评价体系的高度完善，此外，还要有相应的应变能力和完善的监管手段。所有这一切，对政府来说都是难以承受之重。换言之，政府的施政行为如果延伸到这个领域，那么就意味着正面应对成本与效率的双重难题。面对因“千针万线”结成的“疙瘩”，试图用“两条线”去解开，实际上凸显了“一刀切”的思路，在实践中就难免不会碰钉子。

　　其三，对公立医院实行“收支两条线”，将导致公共财政不堪重负。

　　尽管时下中国非公立医疗机构数量占医院总数的比例越来越高，但其床位数、诊疗人次等数字却与其数量不成正比。而公立医疗机构的服务能力和覆盖区域则是非公立医院无法与之匹敌的。在这种情况下对公立医院实行“收支两条线”管理，财政支出要投入多少才能够对公立医疗机构进行“托底”？任何静态的数字测算和由此产生的盲目乐观情绪，在各种相关因素互相作用和彼此消长的客观现实面前都注定会碰得脸青鼻肿。比如许多医疗机构因过分迷恋外延建设而负债经营，而监管机制的缺失又导致医疗机构的负债率越来越高，这一债务“包袱”，政府是否有能力和如何进行消化？比如因地方政府事权与财权不匹配导致的财政困难，会对医疗卫生的财政投入产生何种影响？事实上既然连前些年公立医院实行零差率后形成的缺口，一些地方政府应补上的那一块也没有财力到位，遑论其它？

　　其四，对公立医院“收支两条线”，会加剧权力寻租。

　　从理论上来说，相对于用“收支一条线”去“引导”医疗机构追求利益最大化，“收支两条线”的制度设计无疑是可取的。但如果从实践的层面来看，它又增加且强化了医疗机构与政府部门的另一条线，而这条线本身的“弹性”，则又为有关部门的权力寻租提供了空间。具体来说，不仅政府对医疗机构“收”哪些和怎么“收”有决定权，而且连对医疗机构的拨款标准、数额与速度，也均掌握在政府部门手中。在目前的社会大环境下，医疗机构在与政府部门就此展开的利益博弈中，能否有效避免可能产生的权力寻租行为？能否助推“跑部（局）钱进”的陋习，这并非是一个假设性问题。

　　总之，对公立医院实行“收支两条线”的要害，在于试图用计划经济的“处方”治疗市场经济环境下医疗机构的“疾患”。这是路径选择和制度建设上的倒退行为，那么在实践中不仅导致“药石无效”，还会“旧病未除添新疾”。

　　事实上，由于对公立医院实行“收支两条线”的制度设计完全背离了改革的方向，背离了市场经济环境下医疗机构的运行规律。更需要反思的警讯是，一旦遇到问题，不是拓新思路，不是根据变化了的新情况寻找解决问题的新办法，而是自觉不自觉地从计划经济时代的“武器库”中寻找解决问题的“法宝”，这才是值得我们为之高度警惕的事情！