今年以来，全国医疗反腐持续高压，四川省宜宾市尤引人关注，据报道，截至目前该市已处理包括医院一把手、科室主任、医生在内1200余人，另有1100余名医务人员主动投案，‍‍涉及宜宾最大的第一、第二人民医院以及第五、第六人民医院等三级医院外，还有宜宾高县、屏山县、兴文县等县医院和乡镇卫生院，给医生的药品回扣达到了药价的30%甚至50%。据报道，宜宾市有关部门针对药械采购腐败、高价药的问题，推动“行政+公司”模式，即政府部门牵头成立药械议价采购指导组与专家库，组建专业国有公司（宜宾市公服集团），全市公立医疗机构统一目录、统一议价。该模式自今年5月启动以来，形成了617个药品的集中议价目录，其第一批议价采购31个药品，价格平均下降22%。

　　

各界对于此，一方面认为宜宾市有关部门看到了药价虚高的问题，同一个药品相对于四川省现行中标价平均降了22%，验证了当前省集中采购（含挂网）价格虚高，而治理虚高药价是抓住了医疗腐败的咽喉，因为药品回扣的贿金暗含在虚高药价之中；而另一方面认为，长期以来“药品三项政策”（即零差率、集中采购、两票制）倒逼形成了“高定价、大回扣”的医院药品营销模式及与之相匹运行的一个完整的地下腐败链，在这一政策环境下，宜宾“行政+公司”模式其实就是省级集中采购政策下的地市“二次议价”，其本质依然是以集中议价为名确定医疗机构的药品采购价，是换汤不换药，必然会产生一系列疑问：

　　

1、当前药价普遍虚高10倍甚至几十倍、上百倍，宜宾22%的降幅显然不足以破除虚高药价中的回扣空间；

　　

2、宜宾22%的平均降幅下，有的品种降幅较大超过50%，有的则只象征性降几个点，在上述政策环境下，降幅大的会因回扣空间小而被淘汰（医生不处方、无销量），这些品种必然被回扣空间大的（降幅小或未入围）所替代，按下葫芦浮起瓢。这一现象在全国各省都一样，仅以当年三明阳光限价采购为例，奥美拉唑针剂降幅达到96%，然而中标后销量直下、几近为零，其被同为PPI的兰索拉唑、泮托拉唑所取代；

　　

3、紧接的疑问是，在集中议价中谁能够得到“恩赐”少降价或不入围，谁又沦为抢打的出头鸟呢，这就考验着药企对于议价采购规则的制定（相关主导机构）、议价谈判参与者（专家库）的攻关能力。有药企人士感叹，这不又空降了几个要招待的“婆婆”？

　　

4、按宜宾有关部门制定的617个药品的集中议价采购目录，其第一轮纳入31个品种，第二轮49个品种（已启动），按轮均50个品种、需3-6个月落地推算，则每年可进行多轮议价，把617个药品做完恐至少要3年。一轮接一轮的议价，对某些人而言或许是天底下最好的“生意”，对老百姓而言则是灾难的延续。

　　

以上种种质疑，绝非凭空生疑、危言耸听，近十多年来，在“药品三项政策”下，药价虚高持续演进，医生拿回扣成为普遍现象，在回扣刺激下过度医疗、欺骗式医疗在医院大行其道。宜宾有关部门看到了药价虚高与医疗腐败的问题，然而，所谓“行政+公司”模式其本质上与全国所有地区一样，都完全遵循“药品三项政策”的规定，其结果必然无法根除医疗腐败利益链。为什么这么说呢？

　　

2009年启动的新医改，在“医疗不能市场化”、“破除逐利机制”的医改理论下，出台了“药品三项政策”：即“零差率”、“集中采购”、“两票制”。

　　

（1）“零差率”，破坏了市场竞争的基本原则，让医疗机构采购价格越高、获利越多，倒逼药企只能开展“高定价、大回扣”的地下竞争，是医疗腐败成为普遍现象的直接原因

　　

有关部门2006年底强制公立医院药品顺价加价不得超过15%，后2009年启动新医改，在全国推行零差率政策。

　　

顺价加价15%和零差率本质上完全一样，都是差价率管制，只不过一个加价率为15%、一个为0，其目的是限制或禁止医院逐利，但与市场经济体制大环境相悖，导致公开的价格竞争机制失灵，倒逼药企开展地下回扣竞争，其结果是“价格合理、无回扣的药品”被“价格虚高、有回扣的药品”所淘汰。其逻辑如下：

　　

（1）“顺加15%”下A、B竞争模拟：

　　

 

（2）“零差率”下的A、B竞争模拟：

　　

 

社会在宣传误导下普遍认为“取消加成（零差率）就破除了以药补医，就能解决药品价格虚高的问题”，然而，零差率与顺加15%导致的结果完全一致，破坏了市场竞争的基本原则，让医疗机构采购价格越高、获利越多，倒逼药企只能开展“高定价、大回扣”的地下竞争，让药价虚高、回扣泛滥、过度用药等问题愈演愈烈。

　　

（2）“集中采购”，即由政府确定医疗机构的药品采购价（而不是由市场来决定），其结果是政府为虚高价格背书，宜宾所谓集中议价本质上仍为确定医疗机构的药品采购价，腐败必然顺水推舟、水涨船高

　　

2006年以来，“集中招标”、“集中采购”、“分类采购”、“带量采购”、“GPO”、“药交所”、“联盟采购”等尽管花样不断翻新，但都没有改变由有关部门确定公立医疗机构药品采购价格的本质，因为集中采购事先锁定了医院药品采购价，从而破坏了正常的市场竞争体系，倒逼药企不得不在地下开展隐性交易的竞争。事实上，在集采定价与零差率这“两项政策”叠加作用下，药企只有“高定价、高回扣”这一条路才行得通。药企通过攻关有关部门以谋得高价中标，从而形成巨大的差价空间，空间越大竞争力越强；巨大的回扣导致医生大处方、滥用药愈演愈烈，官员寻租腐败丛生，行业全面腐败。直接原因就是政府通过所谓的集中采购确定的医院药品采购价格严重脱离市场价值，要么虚高几倍乃至几十倍，要么虚低到连生产成本都不够，其根源是采购价由政府确定，而不是由市场确定，做了自己不该做的事。同时，虚高的价格是通过集中采购确定的，利用了政府给价格“背书”，在这种情况下，药企、医院院长、医生都不用对虚高价格担责，主导集采的部门也必然竭尽全力掩盖中标价虚高的真相。

　　

（3）“两票制”，让虚高药价规避了市场竞争，保护了“高定价、大回扣”的地下体系，让医疗腐败成为常态

　　

有关部门于2017年全面推行公立医院药品“两票制”，试图通过压缩流通环节达到降低虚高药价、打击回扣的目的。然而，虚高的药价并没有因流通环节的减少而降低，虚高程度仍与“两票”前一样，高达几倍乃至几十倍，回扣在“两票”后依旧在医院大行其道且愈演愈烈。造成这一结果的原因在于公立医院的药品采购价是集采确定的，无论是“多票”、“两票”甚至“一票”，最终进入到医院的必须为中标价即医院采购价，减少流通环节无法改变虚高的中标价。“两票制”只是倒逼药厂从原来的“低开”转为“高开”，将原有“洗钱逃税”环节上移至生产企业，所以一夜之间形成了生产企业费用开支高达总销售额65%、全国成立了几十万家CSO公司的怪现象。实际上是企业为了生存，必须继续维系“高定价、大回扣”的营销体系，否则只能关门。

　　

“两票制”的政策结果，一是用行政手段巩固了“高定价、大回扣”的地下利益体系，遏制了药品流通企业之间的价格竞争，让本应在流通环节发现真实价格的功能彻底丧失；二是，“两票制”让流通渠道固化，加剧了价格垄断，让虚高药价愈演愈烈成为常态。

　　

由上，有关部门通过“集中采购”对公立医院药品的采购价进行实行干预，而“零差率”（平进平出、不允许二次议价）与“两票制”（高开、保护虚高中标价）则巩固强化了政府对医院采购价的干预，这三项政策的联合作用必然导致正常价格竞争机制失灵，倒逼药企搭建“高定价、大回扣”的销售体系，医院和医生则是采购、处方的机制与导向即是价格（回扣空间）越高地下获利越多，使得过度医疗、欺骗式医疗在医院大行其道。

　　

显然，宜宾“行政+公司”模式这一应对医疗腐败的改革措施，没有抓住造成医疗腐败的制度根源即“药品三项政策”，反而把不当管制导致的结果当作了变换形式、进一步加强管制的理由，其结果必定是“按下葫芦浮起瓢”，必然会陷入“腐败--反腐--再腐败--再反腐”的恶性循环。事实上，宜宾乃至全国各地要想根除医疗腐败，其办法不难：

　　

一是要扭正错误的医改理论。上述导致一系列医疗灾难的“药品三项政策”都源于一个违背客观规律、违背人性的理念，那就是，医疗不能市场化，不能逐利。然而，尊重个体的生存与发展就是最基本的“人性”，允许公平、光明正大的追逐个人利益是最正当的“人性”。在市场经济的今天，我们不允许医疗市场化、不允许医院明处逐利，必然倒逼一个完整的地下逐利、地下市场化体系，地下就意味着成本高、腐败、黑暗（“零差率”禁止正当逐利就必然导致地下逐利，这是一个此消彼长的关系）。

　　

二是要尽快取消“药品三项政策”（零差率、集中采购、两票制），实行政府只管最高零售限价的政策，把确定药品采购价的权力归还给医院，建立允许医院通过降低药品成本获益的机制，医院自然会产生降低药品采购价的动力，底价购进就没有回扣的空间；没有回扣的刺激，医生就没有过度用药的动力，药物滥用就会得到遏制，患者药费负担将因为用药量的减少而大幅下降，且少受药害之苦，医患关系就会得到改善；药企没有必要也不可能采用“高定价、大回扣”的竞争模式，质量、服务、价格的公开竞争将代替攻关权力部门及院长、医生的竞争。

　　

当前，全国医疗反腐所暴露的巨大问题，实际也是一个让有关部门找到问题根源的重要契机，我们如果仍旧在错误的医改理论里反复折腾，仍旧有意或无意地延续、加强“药品三项政策”，那么，医疗腐败的丑闻就还会不断上演。