在近日举行的山东省人大常委会上，审计厅厅长马青山在作《审计报告》时“炮轰”该省卫计委主导的药品集中招标采购，严指其违反“招采合一”要求，揭露省标药价虚高3.8亿，引得社会一片哗然。民众哀呼，医改六年了，药价虚高究竟还要“虚”到啥时候？我们更需要警醒的是，《审计报告》只是反映出问题的表象，这3.8亿的背后还有哪些更深层次的毒瘤藏于“黑暗”之中呢？

我们先来比较一组数据，看看山东省药价虚高到何种程度。我们以国内某大型药品生产企业在山东省最近一轮基本药物集中招标采购的中标产品价格与其同通用名、同剂型、同规格、同包装的不同厂牌的市场价格进行比较：中标价与市场价相比倍数最高的为氯雷他定片，虚高11.4倍；中标价与市场价相比价差最高的是枸橼酸他莫昔芬片，价差近17元。这仅仅是冰山一角，我们不禁要问：

第一，基本药物实行零差率（即取消15%药品加成），实行主管部门最为推崇的“双信封”招标制度，鼓励生产企业直接配送以减少中间环节，药价为何还虚高到如此离谱？

第二，市场价基本反映了药品的真实底价，中标价与底价之间巨大的差价究竟去哪了？

不巧的是，中科院与社科院的调查报告回答了上述问题。《南周》表示，中国科学院通过对安徽、河南和重庆三地15区县基本药物招标的数据统计发现，政府集中招标采购后，一些地方的中标价反而大大高于市场批发价。中国社科院的调查则进一步揭示，“政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程，不是减少返利回扣等不正之风的过程，而是相关政府部门参与药品利益分配的过程”。

更有网友指出，“当前国内药企普遍给医生的药品回扣超过药价的40%，倒买倒卖税票的成本占到药价的10%，公关费用（主要对象为各省市招标办）大致占到药价的5%”。

不仅如此，药品差价率政策（包括顺价加价15%和零差率）管制与省级药品招标采购中的“公立医院必须按中标价采购药品，不得标外采购且不得二次议价”的政策规定，不仅让公立医院这个真正的采购主体失去了应有的权责，反而倒逼其形成“采购价格越高获利越多”的扭曲导向，迫使其只能从采购高价药品中获利，而不能从节约药品采购成本中受益。（零差率与顺价加价15%，在本质上没有不同，而所谓取消15%的药品加成，只是削平了医院明面上的收益，并没有触及到占比更大的药品回扣，零差率下医生拿回扣无损医院利益，医院没有监管动力，回扣更为猖獗）；同时，还倒逼药品生产经营企业开展“高定价大回扣”的违法竞争，中标价越虚高、回扣越多的药品越畅销，反之则成为没有销量的“死标”（何谓“死标”？即中标价格低，没有回扣空间，医生不愿开，因而药品销量很少，有的只有开后门才买得到，而有回扣的高价药销量巨大。），他们通过各式各样的公关手段在省药品集中招标采购中谋取高价中标，以留足用于刺激医生处方的回扣空间，制造了一个侵覆全国的腐败体系。回扣刺激下的大处方、药物滥用更是让老百姓饱受药害之苦，甚至花了钱还丢了命。

上述招标导致的一系列严重问题是普遍的“常态”，但自2014年山东省县级公立医院改革试点方案施行后，也有可喜的一面，如《审计报告》中指出，“30家试点医院与供货商二次议价，价格低于集中采购3.81亿元。”即允许试点医院在省级中标价基础上进行二次议价，通过“结余奖励”的方式，提高医院主动降低药品采购价的积极性，并逐步挤掉虚高药价的“水分”。因此，与其说“二次议价”降低药品采购价扇了省级招标一耳光，还不如说“二次议价”是对过往省级招标的一次纠错。

“二次议价”是让医院这个真正的药品采购主体与药品供应商进行谈判议价的正常市场行为。试想，在允许“二次议价”的政策下，医院的采购导向扭正为符合正常规律的“采购价格愈低获利愈多”，医院怎么可能还会以虚高十几倍的价格去采购药品呢？同时，医生拿回扣将损害医院利益，院长怎么会允许医生暗中拿回扣呢？没有了药品回扣的恶性刺激，大处方、滥用药将大幅减少。不仅如此，“二次议价”最为重要的意义在于让医生的收入“由暗转明”。药品供应商通过让利给医院，让医院和医生的收入合法化，让医生找回应有的价值与尊严。

然而，就是这样一个利国利民的好政策，今年6月发布的《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（国卫药政发〔2015〕70号）中却明令“医院不得自行组织议价”，并通过各种各样的“花招”让“鼓励试点医院议价”成为一句空谈。如“上下联动”，即在公立医院改革试点城市允许以市为单位进行议价采购药品，成交价格不得高于省中标价，试点城市成交价格明显低于省级中标价格的，省级中标价格应按试点城市成交价格进行调整。试想，在“上下联动”的政策要求下，药企为防止底价被戳穿，怎么会因某个县市的降价而影响其整个省份的中标价？这样一来，药企根本不具备主动降价的动力。

国家部委出招，为保省标大旗不倒，让各地市想降不敢降、能降也不降，这是多么匪夷所思，令人震惊！

截止目前，山东省允许“二次议价”的试点医院为194家，换句话说，山东省还有1千余家医院仍然依附在“高进高出高回扣”的襁褓之中，药企依然能够以牺牲局部市场来保住“高定价大回扣”的领地。同时，在70号文的政策压力下，山东省现存的“二次议价”是否会走偏甚至消亡，都是一个大大的问号！

“二次议价”触动是一个庞大的既得利益，他们之中有主导招标的政府部门，有享受“高定价大回扣”红利的国内外药企。然而，“二次议价”是在市场经济环境下，必然存在的一种客观规律，违背这个客观规律将会给社会带来巨大的灾难。允许“二次议价”是解决当前药价虚高、回扣泛滥、药物滥用、医患冲突激化等一系列严重问题的唯一有效办法。