近日，关于医院药品“二次议价”的争论再次甚嚣尘上。有舆论指出，“二次议价”不但违反有关政策，而且违法，打了省级卫生行政部门的脸、打了法律的脸，助长了贪腐，损害了百姓的利益。

　　果真如此吗？

　　一、“二次议价”是否合法、是否合规、是否合理？

　　1、合法性分析——“二次议价”是否违法？

　　业内所称的“二次议价”是指各个医院在省级药品集中招标采购所确定的药品中标价基础上进行的砍价行为。

　　有人认为：《招标投标法》明确要保护依法实施的招投标所形成的结果；省级药品中标价是省级卫生行政部门经过招标确定的（“一次议价”），在省级药品中标价基础上砍价（“二次议价”），就是公然破坏省级药品招标的结果，明显违反了《招标投标法》。

　　这种观点，貌似正确，实则荒谬！因为判断一个行为是否合法，唯一的标尺是法律本身，而不是别的什么行为（很多行为本身就是扭曲的、违法的，如果以其为标尺，其结果必定荒谬无比）。

　　第一，已经实施十多年的省级药品集中招标采购（“一次议价”），“只招不采”，明显违法。

　　2013年两会期间，20多位全国人大代表、政协委员提出了《关于取消政府主导药品集中招标采购的建议》，指出省级药品集中招标采购明显违法，原文照录如下：

　　“《中华人民共和国招标投标法》第二章第九条规定：‘招标人应当有进行招标项目的相应资金或者资金来源已经落实，并应当在招标文件中如实载明。’这说明招标人必须是付款者，且与招标项目有直接的经济利益关系，即谁付款，谁采购，谁就是招标人。而省级药品集中招标采购主体实际上是各省的卫生行政部门，不是付款者和采购者，与药品招标项目没有直接的经济利益关系，属于‘只招不采’，违反了《中华人民共和国招标投标法》。

　　2006年后，为逃避上述药品集中招标采购的法律责任，有关部门用行政手段要求各医疗机构与指定的招标代理机构签订委托招标协议，实际上卫生等行政部门还是药品招标的主导者，还是取代了医疗机构的招标人资格，而药品的采购者、付款者和直接利益相关者还是医疗机构，这属于变相的“只招不采”，是有组织的故意违法行为，性质更为严重。”

　　由此可见，现行的省级药品集中招标采购虽然打着集中招标采购的旗号，但干的活却既不是招标，又不是采购，而是行政审批——审批药品进入公立医疗机构的资格和价格，是“假招标”、“伪采购”。

　　第二，“二次议价”完全合乎《招标投标法》、《合同法》等法律法规。

　　从安徽省最近几期的“二次议价”（包括蚌埠、阜阳、六安）来看，交易的双方（买方是医疗机构，是真正的付款者；卖方是药品批发企业）、交易的标的物（具体到了药品的品类、规格、剂型和厂牌）、交易的条件（数量、价格和回款条件）都十分清楚，都在所签订的合同上有明确的标注，完全合乎《招标投标法》、《合同法》等法律法规的要求，是“真招标”、“实采购”。

　　由此可见，“二次议价”不但不违法，而且是对省级药品集中招标采购（“一次议价”）这一违法行为的纠错。以“二次议价”破坏了“一次议价”的结果为依据而将“二次议价”定性为违法行为，其逻辑就如同“凶手砍伤了受害者——医生救治受害者——因为医生破坏了凶手的行凶结果，所以医生的救治行为是违法的”一样荒谬可笑。

　　2、合规性分析——“二次议价”是否合规？

　　从现有的政策文件看，不同部委对医疗机构“二次议价”的态度并不一致。

　　（1）、明确支持医疗机构“二次议价”的文件

　　发改委牵头印发的《关于印发推进药品价格改革意见的通知》《（发改价格[2015]904号）指出：“逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制，最大限度减少政府对药品价格的直接干预”、“药品实际交易价格主要由市场竞争形成”、“促进医疗机构和零售药店主动降低采购价格”……

　　（2）、对医疗机构的“二次议价”态度不明确的文件

　　卫计委牵头、以国务院名义印发的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）则指出：“医院作为采购主体，按中标价格采购药品”、“允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。试点城市成交价格不得高于省级中标价格。试点城市成交价格明显低于省级中标价格的，省级中标价格应按试点城市成交价格进行调整，具体办法由各省(区、市)制定。”从前一句话看，“二次议价”是不允许的；从后一句话看，“二次议价”在试点城市是可以的。

　　（3）、明确禁止医疗机构“二次议价”的文件

　　《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（国卫药政发〔2015〕70号）指出：“对通过招标、谈判、定点生产等方式形成的采购价格，医院不得另行组织议价”。

　　综上，对于卫计委的政策规定而言，医疗机构的“二次议价”是不合规的。

　　3、合理性分析——“二次议价”是否助长了贪腐，损害了人民的利益？

　　2013年7月23日，央视以《漳州医院腐败，何以全线失守？》为题曝光了福建漳州医疗腐败案，全市73家公立医院100%涉案，药价的50%用于贿赂。该报道揭穿了一个公认的秘密：药企普遍开展“高定价、大回扣”的非法竞争，低价中标无回扣的药品完全被高价中标有回扣的药品所淘汰，医生收受药品回扣成为普遍现象。

　　这就是说，在医疗机构进行“二次议价”前，虚高药品中标价中的水分绝大部分被用于贿赂。“二次议价”后，实际供货价大幅下降，药价中用于贿赂的空间被挤掉了不少（例如安徽六安，至少挤掉了30%的水分）。贿赂的空间减少，医院的阳光收入增加，明明是遏制了贪腐，何来“助长了贪腐”一说？

　　至于“二次议价”损害了人民的利益，就更是无稽之谈。首先，“二次议价”并没有提高药品的价格；其次，医生的回扣空间受到明显的挤压，随着回扣直接刺激的减少，大处方、滥用药等行为也必然减少。药品的价格不上升、药品的使用量减少，患者不但要少支付药费，而且要少受过度用药之苦，何来“损害了人民利益”一说？

　　“二次议价”有没有损害某些人的利益呢？有，但不是人民，而是人民的敌人。“二次议价”后，药品中标价中的虚高水分被医院合法挤掉后，回扣的空间大幅减少，那些靠提供回扣生存的医药代表（药虫子、药贩子、自然人）的收入自然会减少，部分人甚至会失业；那些靠走票偷税，洗出用于回扣现金的医药公司也会失去一大笔业务……这些人和单位干的都是一些见不得阳光的事，获取的都是非法利益，他们以“人民”自居，其实是人民的敌人。

　　二、“二次议价”打了谁的脸？没打谁的脸？

　　综上，医疗机构的“二次议价”不但没有助长贪腐，反而遏制了贪腐，不但没有损害人民的利益，反而遏制了非法利益集团对人民利益的损害，完全合乎法律法规，根本就没有打法律的脸。但“二次议价”确实打了某些人的脸，简单罗列如下：

　　1、打了国家卫计委的脸

　　《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（国卫药政发〔2015〕70号）指出：“对通过招标、谈判、定点生产等方式形成的采购价格，医院不得另行组织议价”。

　　由此可见，各个医疗机构的“二次议价”，确实没有遵照国家卫生行政部门的政策规定，用某些指责“二次议价”的专家话来说是“公然无视上级主管部门的政策规定”，着着实实的打了国家卫计委的脸。

　　2、打了省级卫计委的脸

　　采购药品的市场主体是医疗机构，不是卫计委。因此医疗机构以什么价格采购药品，本来是各个医院院长的事而不是卫计委官员的事。但卫生行政部门认为：相对于各个医院的分散采购而言，集中采购可以发挥采购量大的优势，迫使药厂降低供货价格。一个地市级所有医疗机构的药品采购量肯定要大于某一个医院的采购量，由地市级卫生行政部门确定的价格肯定会比医院院长定的价格低，于是，2000年左右，地市级卫生行政部门从院长们手上夺走了确定药品采购价的权力；同理，一个省所有医疗机构的药品采购量比某一个地市的量更大，由省级卫生行政部门确定的药品采购价肯定要更低，于是2006年起，省级卫生行政部门从地市级卫生行政部门上手夺走了确定药品采购价的权力。

　　但各个医疗机构的“二次议价”动辄30%的降价事实，狠狠的打了省级卫计委的脸，戳穿了省级卫生行政部门“以带量采购、量价挂钩、上下联动、集中采购等鬼把戏为名，搞价格审批、权力寻租”的阴谋，明白无误的昭示天下：省级药品集中招标采购，不但未能降低药价，反而导致了药价虚高；禁止“二次议价”的目的就是掩盖罪恶，防止真相被揭穿，这是心虚的典型反映——如果自己确定药品价格的过程和结果没有猫腻，干嘛担心别人议价呢？如果确定的药品价格没有水分，各个医疗机构通过“二次议价”挤出的30%利润是从哪里来的呢？

　　人社部医疗服务管理处处长段政明指出：“药品从企业到患者手上包含两个环节：药企卖给医院，医院开给患者。第一个环节是药品的自然属性，用于交换的商品。第二个环节是药品的社会属性，要保护参保人员的用药权益。药品从企业到医院是纯粹的市场交易环节，交易的主体就是药企和医院，其他任何组织和个人在不具备主体地位的情况下要参与价格的形成都是手伸得太长。”

　　3、打了药品生产企业的脸

　　有很多药品生产企业都对“二次议价”持反对意见，特别是在医院销量很大的药厂。无论是在全国两会上，还是在每一轮的省级药品集中招标采购中，他们都通过各种渠道不遗余力的散布如下观点：“经过多年的药品招标，药价已经见底了，成本上涨、药厂已经无利可图了”、“再降价，势必严重影响药物创新，甚至危及药品质量安全”，如此等等。

　　各个医疗机构“二次议价”的降价效果达到30%的事实则证明：至少在医院销售的药品，价格虚高严重——有哪个药企会以低于成本价供货呢？显然，这一事实狠狠的打了部分药品生产企业的脸。

　　4、打了某些官员的脸

　　有一些官员和学者也反对“二次议价”。其理由是，“二次议价”不但与零差率这个破除“以药补医”的政策相违背，而且加剧了公立医疗机构的“逐利行为”，与维护医疗机构的公益性背道而驰。

　　再如，国家卫生计生委药政司相关负责人再次明确反对二次议价，认为其动摇了药品采购的基础，扰乱了药品生产流通的秩序。

　　可是，各个医疗机构“二次议价”轻轻松松的实现了降价30%这一事实，证明了以“有利于降低药品虚高价格”为目的的“药品集中采购”是药价虚高的罪魁祸首，所确定的药品价格比医疗机构自主进行的“分散采购”所确定的药品价格要虚高一大截。二次议价才是真正的“有利于降低药品虚高价格”，虽然“动摇了药品采购的基础”，可这有何不好呢？如果禁止二次议价，必然掩盖省级药品集中招标采购导致的药价虚高至少30%的事实，为“高定价、大回扣”的非法利益集团提供保护伞，这虽然有利于维护卫计委的声誉和权威，可是这对国家、对百姓又有什么好处呢？禁止“二次议价”，究竟是在维护谁的利益呢？

　　三、被打脸者为何都不敢回击？

　　由此可将，医疗机构的“二次议价”确实打了很多人的脸。但是奇怪的是，直到目前还没有听到哪个地方的医疗机构因为“二次议价”而受到行政处罚，更不用说受到法律的制裁。也就是说，所有的被打脸者都没有选择回击。原因何在？

　　1、作为医疗机构的上级主管部门，卫计委为何不敢处罚违规进行“二次议价”的下属医疗机构？

　　第一，省级卫生行政部门主导的药品集中招标采购本身就是违法行为。

　　这一点，前面已经交代，无须赘述。

　　第二，卫计委禁止“二次议价”的政策规定违反了党中央、国务院的精神。

　　十八大三中全会指出，“完善主要由市场决定价格的机制。凡是能由市场形成价格的都交给市场，政府不进行不当干预”。医疗机构作为药品的买方，药品供应企业作为药品的卖方，买卖双方根据法律和市场竞争的情况确定的成交价格（低于政府确定的价格），天经地义。卫计委作为政府监管部门，规定买卖双方只能按照自己确定的价格交易，这明显是对市场的“不当干预”。

　　第三，卫计委禁止“二次议价”的政策规定违反基本的市场规则。

　　一个省有成千上万家医疗机构，其药品采购规模有大有小，配送距离有远有近，回款条件有好有坏，市场信誉有高有低，根据成交条件的不同而进行议价是基本的市场规则。对采购量大、回款及时、配送成本低、市场信誉高的采购者，提供更多折扣或更低价格，不仅是采购者的利益诉求，也是供货商的正常竞争手段。禁止“二次议价”的政策规定，“要求全省一个价”、“同城同价”违反基本的市场规则，就像规定胖子和瘦子、高个子和矮个子都穿一个尺码的衣服一样荒唐。

　　第四，禁止“二次议价”的政策规定让权力和利益分配失衡

　　在医疗机构的药品采购价由政府招标确定的情况下，主导药品招标的省级卫计委决定着5000多家药品生产企业的数万个药品品规的准入资格和价格，可以说是权力最大的行政审批机关。因此，药品招标成为决定药企命运的生死大战，为了谋求高价中标，所有药品生产经营企业都成立专班，动员一切可以动员的资源，使用一切可以使用的手段，拜倒在衙门下。据业内人士估计，目前公立医疗机构的药品采购额约为每年10000亿，药厂公关药品招标办的费用约占5%，即500亿，平均到31个省（市、自治区）为16亿元。如此巨大的一块“肥肉”，谁不艳羡？

　　为了解决卫计委系统内部权力和利益分配失衡的矛盾，最新的权力分配思路是：国家级负责专利药的价格谈判；省级负责药品招标和独家药品的价格谈判；地市级负责品种和配送商的遴选（实际上就是“二次议价”），这样三级（国家级、省级、地市级）衙门下，就都不缺少前来拜会的药企了。

　　第五，“二次议价”的显著效果证明“禁止二次议价”政策的荒谬性

　　政策好不好，实践说了算。

　　医疗机构的“二次议价”大大降低了药品的实际供货价，不但没有助长贪腐，反而遏制了贪腐，不但没有损害人民的利益，反而遏制了非法利益集团对人民利益的损害。医疗机构的“二次议价”取得了如此显著的积极效果，反过来证明了“禁止二次议价”政策是何等的荒谬可笑。

　　2、作为供货方的药品生产企业为何继续供货，而不是以拒绝供货来反击？

　　因为，“二次议价”不但没有损害药品生产企业的利益，反而有利于制药企业的经营管理。

　　尽管公立医疗机构的药价虚高是一个事实，但我国有5000多家制药企业，严重供过于求，市场竞争激烈，药厂根本就不可能获得暴利，药厂只能获得平均利润，根据国家的统计数据，我国制药行业的平均利润率刚过6%，上市公司平均利润率也仅仅为10%。那么，药价中虚高的水分被谁拿去了呢？据业内人士透露，医院畅销药品的利益分配格局是：制造商的成本和利润占25%，配送商的成本和利润占8%，公关招标办的费用占5%，公关医院（院长、药剂科主任、科室主任、财务科长等）的费用占6%，给医生的回扣占40%，逃税洗钱的费用占12%，医药代表的提成占4%。

　　这就是说，在没有“二次议价”的情况下，药厂必须从药价中拿出40%给医生、拿出6%给医院管理层，拿出4%给医药代表（自然人、药虫子、药贩子），另外还要拿出12%用于走票洗钱。没有60%的非法支出，自己的药品就卖不出去。

　　“二次议价”之后，医疗机构和供应商签订了真实有效的购销合同，确保了药厂的销售量，药厂就不用贿赂医生和院长了回扣了，至少不用给那么多了，也不用走票洗钱了，基本不用雇佣医药代表了。虽然供货价格下降了30%甚至更多，但药厂的利益不但没有减少，反而有可能增加，至少可以省去很多违法的经营活动，有利于药厂的经营管理。

　　3、高举公益性大旗、反对医院“逐利”的专家和学者缘何只能自拉自唱，应者寥寥？

　　因为他们无法回答如下几个问题：

　　第一，一样的人民币，凭什么说医院从政府那里获得的拨款、从患者那里收取的钱就是公益性的，从供应商那里挤出来的钱就不是公益性的？

　　第二，医院通过低进高出的“二次议价”获得的利益就是“逐利”？医院向政府所要拨款就不是“逐利”？

　　第三，医院“逐利”就一定不好？如果不“逐利”，公立医院如何生存发展？如果医院不是通过过度治疗和过度用药来“逐利”，而是通过规范医疗、加强管理、降低成本来“逐利”，这样的“逐利”，何罪之有？

　　第四，医院赚取药品购销差价是公开合法的“以药补医”（“明补”），医生收受药品回扣是隐性非法的“以药补医”（“暗补”）。二者之间是此消彼长的关系：禁止“明补”，必然倒逼“暗补”；放开“明补”，才能遏制“暗补。”“明补”与“暗补”，孰优孰劣？不辩自明。以零差率来禁止合法的“明补”，倒逼非法的“暗补”，道理何在呢？维护的是谁的利益呢？

　　第五，“二次议价”能够挤出如此巨大利润空间，不正说明“零差率、省级药品招标采购、禁止二次议价”这一政策组合问题十分严重吗？

　　如此清楚的事实，如此简单的道理，反对二次议价的人究竟是真的不明白，还是因为利益蒙住了眼睛而揣着明白装糊涂呢？