6月22日,郑州大学第一附属医院泌尿外科主任孟庆军在诊室被患者用一尺余长钢刀刺伤手臂，险遭丧命，实习医生刘永飞在拉架时被刀划伤。据媒体披露，行凶患者对于孟医生不但没有治好自己的病，还添了尿道感染，多次找孟索赔未果，因而有了玉石俱焚的报复。

 

　　事发后，社会一片哗然，不仅因为事件发生在郑大一附医这家被誉为全球最大的医院里，更在于这已是进入2020年来公开报道的第3起重大伤医事件！

 

　　2020年1月，北京朝阳医院陶勇医生遭患者砍伤；2020年3月，鄂尔多斯市中心医院汤萌医生被病人持刀捅伤……数据表明，当今医患矛盾举世罕见：

 

　　2016年，全国法院共审结医疗损害赔偿案件20833件, 而经医院内处理的医疗纠纷事件达6万余件，两者合计近9万件，按医院数统计，每所医院年平均发生暴力伤医事件高达27次。2009-2018年仅经公开报道的重大伤（杀）医事件达295起。再到，2019年12月北京民航总院医生被患者家属刺死……

 

　　放眼古今中外，医生本就是悬壶济世、救死扶伤的神圣职业，本该医患同心，理应受得尊重与爱戴。可为何伤医杀医事件长期且持续发生？是患者天生就对医生不尊重、自带仇恨吗？

 

　　时至今日，我们该深思了，当前恶劣的医患关系会否与下述乱象有关呢？笔者不敢断言，容列为看官明察秋毫。

 

　　乱象之一：回扣刺激下的过度医疗

 

　　近10年来，媒体持续报道了“芦笋片事件”（2010年）、“葛兰素史克贿赂门”（2011年）、“漳州医腐案”（2013年）、“上海&湖南平安夜丑闻”（2016年）等，药价虚高达数十倍乃至上百倍，回扣占药品中标价约35%......

 

　　再到近3年：

 

　　2017年，南京某三甲医院某科室副主任遭举报，继而牵连出多达618名涉及药品回扣的医生及医药代表；2019年5月，海南万宁市和乐中心卫生院医生举报该院很多医生收受回扣，院长却视而不见；2019年9月温州医科大学附属第一医院、11月浙江省人民医院、12月浙江大学医学院附属邵逸夫医院、2020年5月浙江丽水市中心医院4家三甲医院麻醉科主任接连被查或判刑，皆涉及在药品、医疗器械及耗材的引进和使用过程中收受回扣……仅为医疗腐败的一个缩影。

 

　　在回扣刺激下，医生大处方、滥用药，造成抗菌药、激素、辅助用药以及中药注射液滥用情况普遍，让中国成为世界第一输液大国，有公开数据显示，我国大输液市场容量在100亿瓶（袋）以上，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远高于国际上人均2.5~3.3瓶的水平。作为溶媒的大输液泛滥成灾折射了激素、抗生素、神药（治不了病也打不死人，包括中药注射剂、辅助用药）等回扣药品的滥用极为严重。

 

　　据中国安全注射联盟数据显示，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。患者不但多花了钱，还丢了命，生命安全遭受了严重危害。

 

　　医用耗材回扣相比药品有过之而无不及。2019年9月中旬，一桩发生在安徽淮北的医疗腐败窝案，涉及当地5家大型公立医院、40多个科室，参与分配回扣的医生超百人。高值耗材回扣惊人，如：心内科回扣，支架1300元/个、球囊500元/个、心脏起搏器4600元/套；消化内镜室回扣，食道支架800元/个，胆道支架及植入器1500元/个，等。

 

　　乱象之二：医疗成本高，浪费严重，患者就医负担高企

 

　　近十年来，医院临床药品中标价普遍虚高10倍以上，有些甚超百倍，而中标价中包含了6成地下交易费用，按当前公立医院药品年采购额1.2万亿算，地下费用达7200亿。

 

　　与此同时，在所谓“药占比”考核影响下，医院为达标则“上有政策、下有对策”，最简单有效的方法就是“做大分母”，即在药品费用支出不变甚至增加的情况下，大幅提高检查、耗材、诊疗等费用。也就是说，医院为了在不降低药品费用支出的前提下把药占比降下来，需要增加1万亿的耗材、检查、诊疗等收费，又浪费掉约6000亿地下费用。

 

　　上述所浪费的地下交易费用约合1.32万亿，以2017年数据对比，过度医疗（过度用药械、过度检查）导致的浪费超过了军费支出（10443.97亿元），是扶贫资金（1400亿元）的10倍。在虚高价格及随之伴生的回扣泛滥下，医院用药（械）价量齐升，导致患者个人卫生支出逐年急剧上升，因病致贫返贫户占比常年居高不下。

 

　　据公开数据统计，患者就医负担连年上升，个人卫生支出总额由新医改前2008年的5875亿元增加到2016年的13337亿元，增长2.3倍，增幅远高于同期城乡居民家庭收入。据国家扶贫办统计，因病致贫、因病返贫户在所有贫困户里的占比达44.1%，而在非发达县域，这一数据已超过60%。

 

　　乱象之三：基层被摧毁，大病小病奔三甲，就医环境恶劣

 

　　据2016年-2018年卫生统计数据显示，基层（公办县人民医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心）诊疗人次占比不足30%，三级公立医院出院人次增长率远高出基层，且在出院人次上乡镇卫生院、社区出现为负增长，显示“大病小病奔三甲”、“基层门可罗雀”的医疗服务格局并未改变，诸多地区基层医疗已面临崩溃。患者被迫涌向城市大医院，挂号、就诊排队苦不堪言，医生门诊均次接诊时间约3-5分钟，医生对患者疲于应付甚而冷漠，患者就医环境（体验）恶劣。

 

　　我们必须深思这些问题，否则，每当伤医杀医事件发生，有关部门所要求的严惩行凶患者，加强医院安检巡逻，呼吁要保护医生、尊重医生等应对措施只会适得其反，既保护不了医生，也不会让医生得到理应的尊重。

 

　　医生的职业具有高投入、高风险、高收入的特征，但在当前，绝大部分医生作为公立事业单位编制（不是自由执业），只能接受事业单位行政定薪，这与其劳动价值极不匹配。然而，公立医疗机构医生明面上的收入（包括工资、津贴、奖金等）虽不算高（据媒体调查，在经济较发达的广东省，二级及以上公立医院医生平均年收入约19万元），但实际上，医生根本就不需要看自己的工资卡，其主要收入来自药品、器械耗材等回扣，这些地下收入是打卡工资的几十倍（据医药代表估计，一线城市三甲医院医生每年的回扣收入平均可达300万元），我国公立医院医生的实际收入已远高于世界发达国家及地区。

 

　　惊额的回扣让医生收入丰厚，但却因此背离了从医信则、丢掉了尊严，在拿回扣为普遍现象、不拿反为另类甚而遭排斥打击的环境下，在医药代表的利诱攻势下，医生“多开药”、“滥用药”无异于对患者谋财害命。

 

　　面对回扣刺激下的过度医疗，由于患者不掌握医学专业知识，因而即便在治疗过程中感受到了不合理之处，也往往无法质疑或拒绝，又投诉无门；在另一方面，基层医疗由于没有患者可信任的医生而门可罗雀，患者大病小病奔三甲，就医环境恶劣，久而久之，不满甚至怨恨的情绪便会积累爆发为医患冲突。

 

　　上述“怪现象”之所以成为当下普遍现象，根源在于一个灾难性的医药卫生制度，而这种制度又源于我们一种错误的医改理念。

 

　　根源何在？

　　--违背基本规律的理念导致伤医杀医等灾难性问题频发

 

　　新医改至今10余年来，在某些学府机构、部门的误导之下，我们形成了一种错误且根深蒂固的医改理念叫做“公益性”，即认为医药卫生服务事关身体健康和生命安全，具有特殊性，必须以“公益性”为目标，不能以盈利为目的，必须“破除医疗机构的逐利机制”。继而认为，药械回扣、医患冲突等乱象的根源在于医院的“逐利性”，只要“去市场化”，禁止医院“逐利”，就可以消灭回扣、让医患关系和谐。

 

　　事实上，自2006年“医疗市场化之争”大讨论以来，“医疗不能市场化”、“医院不能逐利”的改革认识便提出并贯彻至今，诸多以公立医疗体制为主导、反对市场化、禁止医院逐利、禁止医生自由执业的政策，亦通过2009年启动的新医改，以更加全面、具体化的规定与措施，自上而下地推行。然而，结果却事与愿违，让医患双方两败俱伤。

 

　　（1）给医生按上行政化“枷锁”，既不能反映医生劳动价值，反而养懒养庸，诱发医患冲突，管办不分让患者投诉无门

 

　　通过行政化编制、禁止自由执业的“枷锁”，致使医生无法正常流动，行政编制致使医生收入与级别挂钩，而不与其贡献挂钩，无法体现其应有的劳动价值。在基层实行“收支两条线”、“大锅饭”，致使医务人员：一来没有积极性，干好干坏一个样，反而养懒养庸，没有淘汰机制，大量的庸医让医疗事故的发生概率显著提高，不但技术水平差，服务态度也差，极易诱发严重医患冲突；二来必然“眼睛向上”，想办法讨好上级和领导，不可能像自由执业者一样视患者为上帝，主动为患者着想、为患者服务。同时，“管办不分”的体制让公立医院和卫生监管部门是一家人，失去了监管的有效性和公信力。

 

　　（2）“破除逐利”的零差率倒逼医方“逐利”更为隐蔽，药品集采的行政化定价令腐败丛生

 

　　首先，有关部门主导的药品集中采购，试图代理公立医院通过行政力量实施“带量采购”、“以量换价”，以此降低虚高药价、挤干药价水分。结果，药价居高不下，回扣愈演愈烈。（注：2019年在医保局主导下实施药品带量集采，据米内网统计，2020年一季度中国重点省市公立医院带量集采品种金额仅占到2.44%，即剩余超过97%金额占比的非带量集采品种仍然适行下述原有政策，仍是重灾区，有关带量集采问题另篇再行讨论。）

 

　　原因在于，所谓“集中采购”的实质及结果实际为“行政定价”，在药品采购价被集中采购事先确定的规则之下，药企在向医院销售药品时就无法开展公开的价格竞争，不得不选择地下交易（即回扣促销）的竞争。药企为提升回扣的竞争力，其必要前提条件是谋取“高价中标”，从而预留足够多的回扣空间，而“中高价标”的唯一办法则是攻关能影响药品招标的各级有关部门。

 

　　与“招标定价”并行的政策规制则是 “零差率”，试图禁止医院通过药品逐利，结果是倒逼回扣更为严厉且隐蔽。这是由于：零差率表面上看起来似乎取消了医院原有的基于药价之上的15%加成收益，但根本没有影响包含于药价之内的35%左右的地下回扣。零差率实际上是结果更为恶劣的价格加成管制，即要求医院以中标价采购和销售（平进平出），药企在中标价被事先确定的情况下，依然无法进行公开的价格竞争，药品销量仍取决于医生处方，“高定价、大回扣”是唯一有效的竞争手段。

 

　　实行“顺加15%药品加成”与“取消药品加成（零差率）”下的药企竞争模式比较：

 

　　（1）顺加15%下，A、B厂竞争模拟（单位：元）：

 

　　（2）零差率下，A、B厂竞争模拟（单位：元）：

　　

 

　　可见，零差率与顺加15%都同样导致了药价虚高、回扣泛滥、过度用药等问题，没有任何区别。而零差率“禁止逐利”的认识违背了正常的价值规律，倒逼院长、医生完全转向隐蔽的地下逐利。院长、医生不管是在顺加15%还是零差率政策下，一样通过采购、处方高价回扣药获得地下收益，采购价格越高则地下获益越大。

 

　　对于药厂来说，低价中标意味着“死标”--没有给医生回扣的空间，药品不可能有销量；反之，若高价中标，回扣空间大，销量便随之暴涨。因此，药品集中采购定价决定着企业命运，药厂必须攻关谋求定高价，这让药品招标成为权力寻租的沃土。更为严重的是，虚高的药价是通过政府部门主导的药品集中招标采购确定的，利用了政府给价格“背书”。在这种情况下，药企、医院都不用对虚高药价担责，院长、医生都可以堂而皇之地逃脱责任，拿“价格是政府招标定好的”做挡箭牌，重创政府公信力！

 

　　2017年起在全国推行“两票制”，然而，上文提到的回扣案例已充分说明，用“两票制”解决药价虚高、回扣泛滥是“开错方、抓错药”。这是由于，公立医院药价由药品集中采购确定，无论是“多票”、“两票”甚至“一票”（药厂直送），最终进入到医院的必须为中标价即医院采购价，减少流通环节并不能改变虚高的中标价，“流通环节过多、层层加价”不是导致药价虚高的原因，药厂或代理商为了洗出兑付回扣所需的现金，通过各类医药商业公司（不物流、仅过票）的“倒票”提取出来，换言之，“流通环节过多”只不过是集中招标采购定价制度的一个结果而已。“两票制”后，药厂以出厂价“高开”来应对“两票”，“高开”后不得不利用原料、包材以及所谓CSO学术推广洗钱，继续维系原有营销体系。出厂价“低开”转“高开”，实际掩盖并保护了“虚高”药价，让“高定价、大回扣”的地下体系更加固化。

　　“两票制”后，从流通环节洗钱的路走不通了，原由过票公司高开发票的工作改由药厂上场操作，给医生的现金需要通过CSO找票冲抵，为了从业务和财务逻辑上表现出合规性必然要作假，推高了洗钱的周期与成本，加大了药厂财务压力和风险。由上游药厂洗出回扣的现金成本更大（流通环节洗钱需8-10个点，生产环节则需13-15个点，推高地下交易成本，倒逼90%药厂成为违法虚开发票的众矢之的），如果洗不出钱来，药品一盒也开不出去。倒逼只有中标价格更高、回扣空间更大的药品更有竞争力，进一步增加患者和医保资金的负担。

 

　　这些事实证明，看病既贵又难、医患关系恶化的根源绝不是市场化所致，恰好相反，医疗卫生改革并没有遵循“市场化”的原则，而是有关部门在医疗服务领域的越位，造就了一个畸形的医疗服务体系，不允许医疗市场化的政策倒逼形成了以攻关、回扣为竞争手段的地下市场化，而有关部门则将管制的恶果，当做进一步加强管制的理由，形成恶性循环。

 

　　出路何在？

　　--市场化的医疗服务体系是良好医疗秩序的基础，把医生置于激烈的市场竞争之中才能体现其价值，医患关系才会真正和谐

 

　　我们常说，好的制度能让坏人变好，坏的制度能让好人变坏。当前政策环境下，医生不拿回扣反成另类、医院要警察巡逻、回扣丑闻一曝光医生成过街老鼠……然而，塘鱼皆死，还是鱼的问题吗？不解决塘的问题，鱼同样还是会前赴后继地死去。一道道计划经济式的行政管制下倒逼医生做出逆向选择，医生是人，人就必然要有“人性”，尊重个体的生存与发展就是最基本的“人性”，允许公平、光明正大的追逐个人利益是最正当的“人性”。当前，我们迫切需要对医疗改革的思想“拨乱反正”，解放医生，给医生自由执业的政策环境，让医生能够光明正大的挣钱，中国医生才会真正成为治病救人的天使。

 

　　国际经验证明，“市场化”、“以盈利为目的”反而是构建良好医疗秩序的基础。

 

　　1、以盈利为目的，反而效率更高

 

　　以英国为例，其私人诊所用10%的医疗费用提供了86%的医疗服务，而公立医院用了90%的医疗费用提供的医疗服务仅占14%。更重要的是，英国的家庭医生是完全的自由执业者，主要供职于私人诊所，尽管有少数家庭医生在政府办的诊所里供职，但他们和在私人诊所供职完全没有区别，随时都面临着被解雇的压力，这和在中国公立医院的“铁饭碗”完全不一样，英国的医疗服务是市场化的。

 

　　然而，私人诊所毋庸置疑是以盈利为目的的，为何反而效率高、成本低呢？英国公立医院相较于私人诊所具有两大明显弊端：一是效率低下，病人入院等待时间居高不下，少则月余，多则数月甚至长达一年，而私人诊所是不用等待的，私人诊所真正体现了医疗服务的可及性；二是浪费严重，公立医院医务人员的收入和医院的收支没有任何关系，所以节约无益，浪费也无责，导致了上文所述公立医院占用了90%的医疗费用，却仅仅提供了14%的医疗服务。同时，英国公立医院的医生和护士享受公务员待遇，他们能得到比其他行业更多更好的退休养老福利，这使得公立医院人员越来越臃肿，养懒人，养闲人，效率能不低下吗？浪费能不严重吗？

 

　　2、在激烈的市场竞争下，医生把患者当上帝，自然赢得尊重

 

　　在市场化医疗体制的国家，很少有医患冲突，因为在自由执业的市场机制下，医生彼此之间存在着激烈的市场竞争，这种竞争有利于建立良性医患关系：一方面，竞争迫使医生必须不断提高医疗技术水平，因为水平不高、服务不好就会失去患者；另一方面，医生在竞争中自然优胜劣汰，大大降低了医疗事故的发生概率。

 

　　3、医生对患者的爱，患者对医生的尊重，都来自对自身利益的关切

 

　　事实上，“逐利”是人之本性，这是不可改变的，也只有“逐利”才能创造并体现价值。市场机制的奇妙之处正是：自利的人们的自利行为，导致了互利的结果，造就了经济发展的奇迹。

 

　　斯密说，我们的晚餐并非来自屠宰商、酿酒师和面包师的恩惠，而是来自他们对自身利益的关切，利己才能利人。如果医生的医术和服务质量与其收入挂钩，那么医生自然不敢怠慢病人，因为病人才是上帝。相反，如果与其收入毫无关系，完全指望“医德”约束，那么病人就要遭殃。

 

　　实际上，正是“有利可得”才让医生有动力为患者提供服务，而医生之间相互竞争让患者获得了性价比更好的服务，患者则通过“用脚投票”来表达对于医生的信任与尊重。医院和医生走向市场化、以赚钱盈利为目的，不但不会恶化医患关系，反而形成了良好的医患关系。最佳例证便是长庚医院，其是台湾成本最低、效率最高、最能赚钱的医院，也是最受患者信任的医院；而作为公立医院代表的台大附属医院，连年亏损，反而不受患者待见。

 

　　综上，当前医患冲突频发看似一个个孤立的偶然事件，但医患关系的恶化却是罪恶制度的必然结果，这些无辜的医生实际上是“代制度受过”。“公益性”、破除“逐利机制”、破除“以药补医”等理念违背了最基本的客观规律，倒逼各种逐利行为全部转入地下，且这一地下体系庞大且坚深难控，直接导致了正常的市场竞争中应有的价格发现、优胜劣汰及纠错的机制全部失灵。每当暴力发生后，有关部门的强力干预措施，或许表面上是在保护医生，却在实质上遮掩了问题，不解决造成问题的制度根源，最终还会陷入恶性循环魔咒，害了患者，也害了医生。

 

　　光明正大的“逐利”并不可怕，可怕的是道貌岸然的“伪公益”，打着“公益性”旗号，站在道德的制高点，绑架社会舆论，给予患者乌托邦式的幻想，然而，美好的心理预期和灾难的现实结果之间的巨大落差，往往一步步加深患者的负面情绪；同时，掩盖问题、转嫁矛盾，致使公众无法辨识祸魁，最终只能将不满与仇恨发泄在无辜的医生身上。